En este artículo se hace una revisión de diferentes test con fines diagnósticos y pronósticos en el estudio de cardiopatía isquémica estable en la mujer. Se revisan diferentes técnicas, todas no invasivas, y se analiza su valor.
En la introducción, como en la mayor parte de los artículos de revisión sobre este tema, se hace una breve revisión del valor de las pruebas más utilizadas como la prueba de esfuerzo, eco estrés, SPECT, y la sensibilidad y especificidad de cada una de ellas (sensibilidad 62%, 79% y 81%, respectivamente).
Se analizan las limitaciones del test de isquemia en mujeres y sus causas: limitación para el ejercicio, síntomas atípicos, y la presencia con mayor frecuencia de enfermedad coronaria no obstructiva en test diseñados para detectar enfermedad coronaria obstructiva.
Se analiza el valor del estudio de las características de la placa ateroesclerótica en relación al sexo: trombosis, erosión, nódulos calcificados... con mayor frecuencia de erosión y menos carga ateroesclerótica en mujeres. En este sentido, destacan el valor del angio-TAC y la resonancia magnética cardiaca, capaces de analizar la extensión y severidad de la placa ateroesclerótica. En estudios como CONFIRM se demuestra también menor supervivencia en pacientes con CI obstructiva y no obstructiva frente a vasos normales en mujeres y hombres. En mujeres en este estudio el número de placas no obstructivas fueron predictoras de mortalidad. El score de calcio también se correlacionó con peor pronóstico aún con estenosis <50%. El angio-TAC (sensibilidad y especificidad del 90%) emerge como una alternativa no invasiva para la caracterización de la placa comparado con otras técnicas como el ultrasonido intravascular, pero no se concluye si los hallazgos característicos de placa ateroesclerótica de alto riesgo son diferentes en mujeres y hombres
La angiografía mediante resonancia magnética (RMC), con el avance tecnológico actual, muestra la posibilidad de analizar la perfusión además de la imagen anatómica mediante el análisis del flujo coronario con estrés. Con un simple hand-grip se puede demostrar la disfunción endotelial en mujeres con CI no obstructiva, aunque hay pocas publicaciones de RMC de caracterización de la placa y sexo, según comentan los autores.
En el apartado dedicado a la ecocardiografía, los autores destacan su gran valor por la inmediatez, facilidad de realización (facilitado por la progresiva “miniaturización del equipo”) y su capacidad para descartar y confirmar otras patologías, así como el valor del eco-contraste para enfermedad microvascular, por supuesto su alta sensibilidad y especificidad para CI obstructiva con mejor rendimiento diagnóstico en hombres, y la utilidad del doppler tisular, speckle-tracking... para reconocer disfunción miocárdica como explicación de intolerancia al esfuerzo.
Le dedican un amplio análisis a otras técnicas de mayor complejidad para la realización en nuestro medio, como test de primera línea diagnóstica, como es el caso de la RMC, y las destacan por sus ventajas: resolución espacial, ausencia de limitaciones por el hábito corporal, ausencia de radiación, etc; como métodos idóneos para estudio de CI en mujeres. Otro plus es la RMC-espectroscópica que permite analizar la actividad metabólica, y que podría ser de especial interés en mujeres con dolor torácico y sin lesiones en arterias epicárdicas. La captación con gadolinio añade un potente valor diagnóstico y pronóstico, por su capacidad para detección de infarto subclínico.
Otro apartado al que dedican también un amplio análisis es el estudio de perfusión miocárdica de estrés con SPECT y PET. Recuerdan el gran peso de evidencia sobre la utilidad del SPECT de perfusión en mujeres, aunque con falsos positivos en relación con obesidad, atenuación mamaria que se limitan gracias a la información complementaria que ofrece el SPECT: FEVI, motilidad parietal, las alteraciones en la perfusión. La corrección de la atenuación que permiten los equipos híbridos SPECT-TAC o la posición prono permiten mejorar el rendimiento diagnóstico. Los estudios con esta técnica demuestran que es válida de forma similar en hombres y mujeres para estratificación del riesgo.
Con la aparición de nuevas gammacámaras cardiodedicadas se ha reducido la dosis de radiación pudiendo medir el flujo coronario (de forma similar al PET) con mejor resolución espacial, mayor precisión diagnóstica, segmentación de la perfusión epicárdica y subepicárdica, y cuantificación absoluta del flujo de reserva coronario y flujo de perfusión miocárdica, y todo ello con una significativa menor radiación.
El PET es una técnica con indiscutibles ventajas por la información que ofrece, como el análisis del flujo de reserva, su descenso se ha asociado con enfermedad coronaria no obstructiva en mujeres y con mayor numero de eventos adversos a corto y largo plazo. También esta disminuido en la enfermedad microvascular, que como sabemos, es más frecuente en mujeres.
En definitiva, estas técnicas sin duda representan una buena oportunidad para identificar y tratar adecuadamente a todas las pacientes con sospecha de CI en cualquiera de sus versiones: obstructiva, no obstructiva y microvascular, sin embargo, en nuestro medio algunas de ellas como el uso del PET en la estrategia diagnóstica, es a día de hoy algo marginal.
Se están desarrollando líneas de investigación para añadir los hallazgos del TAC (información anatómica) a la cuantificación del flujo miocárdico en el PET. La imagen multimodal que integra anatomía y función, es decir, imagen de perfusión con anatomía coronaria y la cuantificación del flujo, tiene un futuro muy prometedor. Estas técnicas, ya con un gran desarrollo actual, tienen un gran potencial: nos permitirán conocer mejor la fisiopatología, diagnóstico y pronóstico de la enfermedad coronaria en todas sus versiones, lo que definitivamente ayudará a realizar la estrategia terapéutica más adecuada en nuestras pacientes, muchas veces infradiagnosticadas, y por lo tanto, infratratadas.
Referencia
Noninvasive Imaging to Evaluate Women With Stable Ischemic Heart Disease CME
- Lauren A. Baldassarre,Subha V. Raman,James K. Min, Jennifer H. Mieres,Martha Gulati, Nanette K. Wenger, Thomas H. Marwick, Chiara Bucciarelli-Ducci, C. Noel Bairey Merz, Dipti Itchhaporia, Keith C. Ferdinand, Carl J. Pepine, Mary Norine Walsh, Jagat Narula, Leslee J. Shaw.
- J Am Coll Cardiol Img. 2016;9(4):421-435. doi:10.1016/j.jcmg.2016.01.004.
