Existe la preocupación sobre si los antidiabéticos orales basados en el efecto incretina (incluidos tanto los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) como los análogos del péptido relacionado con el glucagón 1 (GLP-1)) aumentan el riesgo de insuficiencia cardiaca. Los ensayos clínicos sobre este tema no tienen suficiente número muestral para aclarar el asunto, y los resultados son muy controvertidos.
Se ha utilizado un protocolo común en el análisis de múltiples cohortes de pacientes diabéticos, usando datos de Canadá, Estados Unidos y Reino Unido.
Se trata de un estudio caso-control anidado, en el que se asocia a cada paciente hospitalizado por insuficiencia cardiaca, unos 20 controles de la misma cohorte (asociación basada en el sexo, edad, fecha de entrada en la cohorte, duración de la diabetes y tiempo de seguimiento).
La cohorte incluyó un total de 1.499.650 pacientes, de los cuales 29.741 fueron hospitalizados por insuficiencia cardiaca (incidencia de 9,2 eventos por 1000 personas por año). La tasa de hospitalización por insuficiencia cardiaca no aumentó con el uso de incretinas en comparación con otros antidiabéticos orales en aquellos pacientes con historia previa de insuficiencia cardiaca (cociente de riesgo 0,86; 95% IC, 0,62 a 1,19) y en aquellos sin historia previa de insuficiencia cardiaca (hazard ratio 0,83;95% IC, 0,67 a 1,00). Los resultados fueron similares tanto para los inhibidores de la DDP-4 como los análogos de la GLP-1.
En los análisis de esta amplia cohorte de pacientes diabéticos, los fármacos que se basan en el efecto incretina no se asocian con un mayor riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca, comparado con otras asociaciones clásicas de antidiabéticos orales.
Comentario
Es bien conocido que el llamado efecto incretina (fenómeno por el cual la glucosa oral genera una respuesta de insulina mayor que la glucosa intravenosa con los mismos perfiles de glucosa en plasma) es menor en personas con diabetes tipo 2, lo que contribuye a una mala regulación de glucosa. Desde que surgieron los fármacos con efecto incretina, estos crearon unas enormes expectativas para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, puesto que aumentan la secreción de insulina dependiente de la glucosa en células β del páncreas, por lo que tiene efecto protector ante la hipoglucemia y actúa sobre la glucemia basal y postpandrial y además produce sobre el hipotálamo un efecto de saciedad, lo que ayuda a controlar dos factores de riesgo cardiovascular (diabetes y obesidad). Por todas estas razones han sido muy “deseadas” para aquellos pacientes con cardiopatía isquémica. En los primeros ensayos y estudios aleatorios, los resultados sobre la seguridad fueron controvertidos: en el SAVOR-TIMI 53, se objetivó un aumento del 27% del riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca en aquellos pacientes asignados a saxagliptina (inhibidor de la DPP-4) comparado con placebo; mientras que el EXAMINE y TECOS no muestran aumento de riesgo de insuficiencia cardiaca en aquellos pacientes asignados a alogliptina y sitagliptina respectivamente.
En este estudio retrospectivo, diseñado para comprobar la asociación entre fármacos con efecto incretina e insuficiencia cardiaca en el mundo real, con prácticamente 1.5 millones de pacientes diabéticos de tres países diferentes, se llega a la conclusión de que ambas cohortes en tratamiento con inhibidores de la DPP-4 o análogos del GLP-1 no mostraron un aumento del riesgo de insuficiencia cardiaca comparado con las combinaciones clásicas de otros antidiabéticos orales. Estos resultados fueron independientes de la clase de antidiabético de efecto incretina, duración del tratamiento y antecedentes de insuficiencia cardiaca.
En este estudio observacional, se intentan evitar los sesgos relacionados con la propia naturaleza del estudio y los factores de confusión mediante un riguroso emparejamiento y ajuste estadístico, incluyendo los niveles de hemoglobina glicada y el IMC.
Los autores consideran que el importante número muestral le permite tener el poder estadístico suficiente para demostrar la seguridad de estos fármacos en la insuficiencia cardiaca, cuyos resultados en estudios previos han sido muy dispares.
Referencia
A Multicenter Observational Study of Incretin-Based Drugs and Heart Failure
- Filion KB, Azoulay L, Platt RW, Dahl M, Dormuth CR, Clemens KK, Hu N, Paterson JM.
- N Engl J Med 2016; 374: 1145-1154.
