¿De qué se trata?
Existen estudios que demuestran que la revascularización coronaria preoperatoria no se asocia con una mejoría pronóstica a corto plazo, posiblemente en relación con el aumento del riesgo de trombosis del stent o complicaciones de sangrado (Schouten et al J Am Coll Cardiol 2007; 49:122-124). Por tal motivo, las guías de práctica clínica (Fleisher et al. Perioperative cardiovascular evaluation of non-cardiac surgery. Circulation 2007) solo recomiendan plantearse la revascularización coronaria previa a cirugía en el subgrupo de pacientes candidatos a revascularización independientemente de la cirugía vascular.
Am J Cardiol 2009;103:897-901
El objetivo del presente estudio fue evaluar el efecto de la revascularización coronaria sobre el pronóstico a largo plazo. De 1880 pacientes programados para cirugía vascular mayor, se seleccionaron los 430 que tenían ≥ 3 factores de riesgo quirúrgico (edad > 70, angina, infarto de miocardio, ictus, diabetes e insuficiencia renal). A todos los pacientes se les realizó un test de isquemia miocárdica.
Se incluyeron en el ensayo los 101 pacientes que mostraron isquemia extensa (≥5 segmentos; ≥ 3 caras), aleatorizándose a revascularización (n=49) o no revascularización (n=52). Después de 2,8 años, no hubo diferencias significativas en la supervivencia (64% en los no revascularizados versus 61% en los revascularizados: p=0.61). Tampoco hubo diferencias en la supervivencia libre de muerte, infarto de miocardio no fatal o revascularización coronaria. Los autores concluyen que la revascularización coronaria preoperatoria en pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía vascular mayor no se asocia a un mejor pronóstico a largo plazo en comparación con el tratamiento médico óptimo. También concluyen que sus resultados refuerzan las guías actuales que, en general, recomiendan la revascularización coronaria sólo para los pacientes inestables.
Comentarios
De este y otros estudios se concluye que, en los pacientes estables en los que el riesgo de aplazar la cirugía estrictamente vascular es prohibitivo, la revascularización coronaria previa a esa cirugía vascular sólo excepcionalmente tiene sentido.
Sin embargo, queda por determinar cuál es la secuencia óptima de los procedimientos vascular o coronario en función de características individuales de cada paciente. Parece razonable pensar que algún grupo de pacientes en los que retrasar unos meses la cirugía vascular no suponga un riesgo prohibitivo, pueden beneficiarse de realizar primero una revascularización coronaria, ya que el retraso de la cirugía vascular atenuaría el riesgo de sangrado o trombosis del stent.
Dado el limitado tamaño muestral y la heterogeneidad clínica de los pacientes incluidos, el debate científico no queda cerrado. El interés del estudio no solo reside en contribuir a dar respuesta a una importante pregunta científica, también en la trascendencia de otras preguntas que deja pendientes.
Referencia
- Olaf Schouten, Jan-Peter van Kuijk, Willem-Jan Flu, Tamara A. Winkel, Gijs M.J.M. Welten, Eric Boersma, Hence J.M. Verhagen, Jeroen J. Bax, Don Poldermans, DECREASE Study Group.
- Am J Cardiol 2009;103:897-901
