¿De qué se trata?
El objetivo del estudio fue analizar el manejo por parte de los médicos de pacientes con síndromes coronarios agudos en relación al tratamiento y a las escalas de riesgo y las características de los pacientes que los médicos consideraban de alto riesgo. Se trata de un registro canadiense, prospectivo, en el que se incluyeron 1.956 pacientes con síndrome coronario sin elevación del segmento ST en 36 hospitales desde octubre del 2002 a diciembre del 2003. Se recogieron variables en relación al manejo terapéutico realizado en cada paciente, la estratificación de riesgo realizada por el médico responsable del caso y las escalas de riesgo TIMI, PURSUIT y GRACE.
Arch Intern Med, 2009. 169(4): p. 372-78
De los 1956 pacientes, el 17,8% fue clasificado como bajo riesgo por su médico, el 40% como riesgo intermedio y el 40,2% como alto riesgo. Los pacientes considerados de alto riesgo recibieron terapia médica más intensiva (incluyendo coronariografía y revascularización coronaria) que el resto. Sin embargo, únicamente hubo una correlación débil entre las variables que los médicos consideraron como alto riesgo y las tres escalas de riesgo estudiadas. En un análisis multivariante, las variables consideradas como predictoras de alto riesgo por los médicos responsables de cada caso fueron: clase Killip, ictus, depresión del segmento ST, T negativas en el ECG y elevación de los marcadores de daño miocárdico; sin embargo, la edad avanzada y la revascularización coronaria quirúrgica previa fueron predictores negativos de riesgo. No hubo asociación entre alto riesgo y otras variables que se estudiaron como la historia previa de insuficiencia cardiaca.
Comentarios
Se trata de un estudio que aporta nuevos datos a cerca de la paradoja existente en la vida real en el tratamiento del síndrome coronario agudo por la que aquellos pacientes de mayor riesgo son los que se tratan de forma menos agresiva. Aunque el tratamiento de los pacientes fue adecuado de acuerdo a la estratificación de riesgo realizada por el médico responsable del caso (aquellos pacientes clasificados como alto riesgo recibieron mayor terapia antitrombótica y revascularización), la correlación con las tres escalas de riesgo estudiadas (TIMI, PURSUIT y GRACE) fue pobre. Estas tres escalas de riesgo han sido validadas en múltiples subgrupos de pacientes y actualmente las guías de la ACC/AHA las aconsejan usar como herramientas en la estratificación del riesgo en estos pacientes (recomendación de clase IIa).
La mayoría de los pacientes que se consideraron que no tenían el riesgo suficiente como para que se les realizase una coronariografía, estaban clasificados como riesgo intermedio-alto según la escala de riesgo TIMI. Esto implica que la paradoja tratamiento-riesgo puede explicarse en parte por una clasificación inadecuada de los pacientes. Por otra parte en este registro llama la atención la gran cantidad de pacientes ancianos considerados de bajo riesgo. En relación a este tema debemos destacar que en el registro GRACE (15.000 pacientes), en relación a los predictores de mortalidad a los 6 meses, la edad fue un predictor más potente de muerte que la elevación de marcadores de daño miocárdico o la depresión del segmento ST. Incluso en estudios aleatorizados en pacientes con síndromes coronarios agudos en los que se excluyen pacientes añosos con comorbilidades importantes, la edad sale consistentemente como factor de riesgo independiente de muerte e infarto/reinfarto.
A modo de conclusión, la estratificación actual de riesgo del síndrome coronario agudo parece ser subóptima y puede contribuir a la paradoja riesgo-tratamiento. En ciertas ocasiones, los médicos fallamos en la identificación de los predictores de mal pronóstico de nuestros pacientes. La aplicación sistemática de escalas de riesgo puede ayudarnos al manejo individual de cada paciente para ofrecerle la mejor terapéutica disponible.
Referencia
- Andrew T. Yan, Raymond T. Yan, Thao Huynh, Amparo Casanova, F. Emilio Raimondo, David H. Fitchett, Anatoly Langer, Shaun G. Goodman, for the Canadian Acute Coronary Syndrome Registry 2 Investigators
- Arch Intern Med, 2009. 169(4): p. 372-78
