Se analizan de forma retrospectiva un total de 286 pacientes portadores de DAI en prevención primaria, todos ellos con FEVI <35% basal (quedan excluidos los pacientes con miocardiopatía infiltrativa, cardiopatías congénitas, síndrome de QT largo o la presencia de arritmias inducibles en el estudio electrofisiológico). Se requería para su inclusión en el estudio la realización de al menos dos medidas: una de ellas en los 6 meses antes del implante y la segunda al menos un mes tras el mismo. El 95% de las medidas se realiza con ecocardiografía transtorácica, y el resto mediante ventriculografía isotópica.
Se clasifican en el grupo de FEVI recuperada (>35%) o no (≤35%) según la última fracción de eyección medida y además se analizan separadamente los datos de los pacientes con MDI (211 pacientes) y MDNI (75 pacientes).
Durante un seguimiento medio de 4,4 años el 17,1% de los pacientes recupera la FEVI; se comportan como predictores independientes de incremento de la FEVI en el análisis multivariante el implante de resincronizador (TRC), FEVI basal baja y la etiología no isquémica de la miocardiopatía.
Un total de 72 pacientes (25,2%) presentó arritmias ventriculares que requirieron de terapia de DAI. La FEVI baja al final del seguimiento, la ausencia de tratamiento betabloqueante y la presencia de retrasos de conducción intraventricular fueron predictores independientes del desarrollo de arritmias ventriculares.
En el análisis multivariante la recuperación de la fracción de eyección se relacionó con un bajo riesgo arrítmico en toda la cohorte y en el grupo con MDNI, pero no así en los pacientes con MDI.
Solo recuperan función sistólica el 10% de los pacientes con MDI, y el 19% de ellos sufrió arritmias malignas; contrariamente a lo que ocurre en este grupo de pacientes, en aquellos con MDNI la recuperación de la FEVI sí que se asoció de forma estadísticamente significativa con un muy bajo riesgo arrítmico. De hecho, ningún paciente con MDNI con recuperación de la FEVI en el seguimiento presentó arritmias ventriculares malignas.
Se investigó mediante análisis de curvas ROC el umbral de FEVI óptimo, entendido como aquel con un mayor valor predictivo negativo (VPN) de arritmias ventriculares en el seguimiento, tomando para ello la última FEVI medida. En el grupo portador de MDI el punto de corte del 35% presenta un VPN subóptimo (81%). Por su parte ese valor de 35% alcanza un excelente VPN del 96% en el grupo con MDNI.
Los autores concluyen que los pacientes con MDNI portadores de DAI en prevención primaria con mejoría de la FEVI en el seguimiento por encima del 35% presentan un riesgo arrítmico muy bajo, resultados que no son extensibles a la cohorte de pacientes con miocardiopatía dilatada de origen isquémico.
Comentario
Las guías europeas para el manejo de pacientes con arritmias ventriculares y prevención de muerte súbita cardiaca1 recomiendan el implante de DAI en prevención primaria en pacientes con disfunción ventricular (FEVI ≤35%) e insuficiencia cardiaca sintomática (clase funcional NYHA II-III) basándose en los resultados de los estudios MADIT II y SCD-HeFT (clase I nivel de evidencia A en isquémicos y al menos 6 semanas tras el infarto, nivel de evidencia B en no isquémicos), pero no establecen distinción entre pacientes a los que se implanta de novo y aquellos que se someten a recambio electivo del generador.
En cuanto a la terapia de resincronización cardiaca (TRC) asociada a DAI, la recomendación depende, además de los criterios de disfunción sistólica y clase funcional, de la presencia o no de bloqueo de rama izquierda del haz de His y de la duración del QRS.
En el seguimiento no es infrecuente observar una mejoría de la fracción de eyección en estos pacientes. Y resulta inevitable preguntarse si es necesario recambiar de forma sistemática el desfibrilador por agotamiento de batería. En las guías europeas1 se hace una pequeña mención a esta situación bajo el epígrafe de Gaps in evidence, indicando que hace falta más investigación en este ámbito para gestionar de forma personalizada el riesgo de muerte súbita del paciente.
Para poder responder adecuadamente a la pregunta que da título a este artículo deberíamos conocer el riesgo arrítmico del paciente. En este sentido en el estudio de Berthelot-Richer et al la recuperación de la FEVI tuvo lugar en uno de cada seis pacientes; se trataba fundamentalmente de MDNI, portadores de DAI TRC. Es precisamente el análisis de los datos atendiendo a la etiología de la miocardiopatía uno de los puntos de mayor interés de este estudio, junto con el seguimiento medio (4,4 años), mayor que en estudios relacionados. El grupo de pacientes con MDNI que recupera FEVI no presentó arritmias ventriculares en el seguimiento, reafirmado el alto VPN (96%) de arritmias malignas del punto de corte del 35% en este subgrupo. No sucede lo mismo en los pacientes con MDI, que raramente normalizan la fracción de eyección en el seguimiento, y en los que además sabemos que la muerte súbita de origen arrítmico no siempre se asocia con disfunción sistólica grave. El uso de TRC se asoció también con la recuperación de la FEVI en los pacientes respondedores.
Con objeto de conocer el riesgo arrítmico en pacientes en los que la función sistólica del VI se normaliza como resultado de la resincronización se desarrolla un subestudio del ensayo MADIT CRT2. Incluyó un total de 752 pacientes (aquellos aleatorizados a DAI TRC, que habían sobrevivido al menos un año y de los que se disponía de un ecocardiograma basal y otro a los 12 meses). En el ecocardiograma realizado al año, el 79% presentaba una FEVI de 36-50% (subnormalización) y el 7,3% una FEVI >50% (normalización). Con un seguimiento medio de 2,2±0,8 años a partir del segundo ecocardiograma, se observó una incidencia de arritmias ventriculares mucho menor en los pacientes con normalización de la fracción de eyección. De hecho tan solo un paciente presentó una taquiarritmia ventricular ≥200 lpm y ninguno requirió descargas.
En base a estos hallazgos los autores sugieren la posibilidad de implantar un generador de marcapasos TRC en lugar de desfibrilador TRC en el momento del recambio por agotamiento de batería y que, incluso, la selección de un dispositivo marcapasos TRC en el momento del primoimplante podría ser apropiada en aquellos pacientes sin arritmias previas y con altas probabilidades de mejoría de la FEVI tras la resincronización.
Berthelot-Richer et al proponen también el uso de marcapasos TRC en estos pacientes, argumentando una mejor relación coste-beneficio, la prevención de descargas inapropiadas y complicaciones asociadas, así como la ausencia de beneficio esperado en cuanto a prevención de la muerte súbita, en tanto que hablamos de un grupo de pacientes de bajo riesgo arrítmico. Se trata por tanto de dar un paso más: mejorar la selección de aquellos pacientes que esperamos puedan beneficiarse de recibir un desfibrilador, no solo en la fase de recambio, sino también en el primoimplante.
No obstante el umbral de FEVI no está perfectamente establecido. En el subestudio del MADIT CRT el valor de FEVI que se sugiere para sustituir DAI por marcapasos es del 50%, al persistir riesgo arrítmico residual en los pacientes con subnormalización de la fracción de eyección. El metaanálisis de Chaterjee y colaboradores3 propone un valor ≥45% (por considerar un bajo riesgo arrítmico y que el recambio de DAI no es coste efectivo); Ninguno de estos estudios diferencia el subtipo de miocardiopatía. Los datos del estudio que analizamos muestran una clara interacción entre la etiología de la miocardiopatía, la recuperación de la FEVI y el riesgo arrítmico, siendo el punto de corte óptimo superior en los pacientes con MDI respecto de aquellos con MDNI.
No obstante el estudio presenta limitaciones; se trata de un estudio con diseño retrospectivo, la periodicidad de realización de ecocardiogramas no fue estandarizada, no se hace mención a la programación antitaquicardia de los dispositivos y el número relativamente bajo de pacientes en el grupo de FEVI recuperada podría redundar en un limitado poder estadístico del estudio.
La selección de los pacientes con miocardiopatía dilatada que se benefician del implante de DAI en prevención primaria sigue siendo subóptima. Se exige la fracción de eyección del VI como indicador del riesgo de muerte súbita, pero lo cierto es que la máxima eficiencia se obtuvo en estudios en los que se exigió como criterio de inclusión algo más que la FEVI, como la presencia de arritmias ventriculares espontáneas o inducibles (MADIT I, MUSTT)4. De hecho solo un 20-30% de los pacientes que recibe un DAI en prevención primaria presenta descargas apropiadas5.
Desde la publicación de los ensayos aleatorizados de referencia en prevención primaria de muerte súbita ha pasado más de una década, y el perfil de nuestros pacientes ha cambiado: son pacientes mayores, con múltiples comorbilidades como la fibrilación auricular o la insuficiencia renal crónica y también ha habido cambios en el tratamiento farmacológico.
Y a eso se añade la necesidad de reevaluar al paciente de cara al recambio del dispositivo una vez alcanzada su vida útil.
Este asunto fue abordado en el editorial de Cygankiewicz y Ptaszynski5, publicado en Revista Española de Cardiología. Como indican los autores, es importante valorar la posible causa de la mejoría de la fracción de eyección al momento de recambiar el generador: si la causa de la disfunción ventricular era reversible y no se identificó en el momento del implante, si se ha producido un remodelado positivo o si la medida de la FEVI era errónea, en cuyo caso el paciente no habría cumplido nunca criterios para el implante de DAI. Datos del MADIT CRT mostraron que un 38% de los pacientes incluidos bajo el criterio de FEVI <30% presentaban valores superiores según la valoración de los datos de manera centralizada por ecocardiografistas expertos. En el caso de los pacientes portadores de TRC la reevaluación se complica, en tanto que la mejoría de la FEVI se considera un efecto esperado del tratamiento.
En esta línea de investigación, Fontenla et al6 desarrollan un estudio retrospectivo y multicéntrico basado en los pacientes del registro UMBRELLA con objeto de conocer el perfil clínico de los pacientes que se someten a un recambio de generador en nuestro medio, la incidencia de terapias y los factores que se asocian con la aparición de arritmias ventriculares sostenidas tras el recambio. Se trataba de una población muy heterogénea, con pacientes tanto de prevención primaria como secundaria, y diversas enfermedades subyacentes, desde miocardiopatías hasta canalopatías. Observaron que el sexo masculino, la cardiopatía estructural o la insuficiencia cardiaca y la ausencia de función de resincronización se asociaban de manera independiente a la aparición de arritmias y la necesidad de tratamiento. No se detectaron diferencias significativas en la aparición de arritmias ventriculares sostenidas en función de la fracción de eyección en el total de pacientes ni en el subgrupo de 269 pacientes con cardiopatía isquémica o miocardiopatía dilatada. Destacamos que 113 pacientes (32%) no presentaron arritmias ventriculares sostenidas antes del recambio ni durante el periodo de seguimiento; el 72% tenía una indicación de prevención primaria.
A la luz de los resultados de los estudios disponibles podemos concluir que la cuestión de si el paciente que presenta una mejora de la función ventricular izquierda a lo largo del tiempo continúa teniendo riesgo arrítmico elevado, y por consiguiente se beneficia del DAI, sigue abierta. Influyen cuestiones no solo puramente clínicas. Existe un trasfondo ético innegable, más palpable en tanto en cuanto hablamos de prevención de muerte súbita.
En definitiva y como siempre en medicina es imprescindible individualizar el manejo de nuestro paciente concreto. Por el momento, y en espera de nuevos datos, la pregunta que planteamos seguirá siendo tema de debate.
Referencia
- Berthelot-Richer M, Bonenfant F, Clavel M.A. et al.
- PACE 2016; 00:1–10.
Bibliografía
- Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, Blom N et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2015 Aug 29.
- Ruwald MH, Solomon SD, Foster E, Kutyifa V, Ruwald AC, Sherazi S, McNitt S, Jons C, Moss AJ, Zareba W. Left ventricular ejection fraction normalization in cardiac resynchronization therapy and risk of ventricular arrhythmias and clinical outcomes: results from the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial With Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT–CRT) trial. Circulation 2014;130:2278-228.
- Chatterjee NA, Roka A, Lubitz SA, Gold MR, Daubert C, Linde C, Steffel J, et al. Reduced appropriate implantable cardioverter defibrillator therapy after cardiac resynchronization therapy induced left ventricular function recovery: A meta-analysis and systematic review. Eur Heart J 2015; 36:2780–2789.
- Berruezo A, Brugada J. (2007) El desfibrilador automático implantable. En Moro Serrano C. Hernández Madrid A (Eds) Estimulación cardiaca, desfibrilación y resincronización. (p 277 ) Madrid. Mc Graw Hill- Interamericana.
- Cygankiewicz I, Ptaszynski P. Reestratificación en el momento del recambio del desfibrilador automático implantable. Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):971–973.
- Fontenla A, López Gil M, Martínez Ferrer J, Alzueta J, Fernández Lozano I, Viñolas X, et al. Perfil clínico e incidencia de arritmias ventriculares de los pacientes sometidos a recambio de generador de desfibrilador en España. Rev Esp Cardiol.2014;67:986–92.
