Estamos ante un estudio cuya importancia es la siguiente, ya que es sabido que un tratamiento médico que emplea medicación basada en la evidencia en pacientes tras un infarto agudo de miocardio (IAM) mejora el pronóstico a largo plazo, aunque todavía las tasas actuales de adherencia son pobres. El objetivo que se plantean los autores es determinar si un seguimiento ambulatorio más precoz tras el IAM se podría asociar a tasas más altas de adherencia a la medicación.
El diseño del estudio fue el siguiente, un análisis retrospectivo sobre 20.976 pacientes fue realizado, eran pacientes de Medicare mayores de 65 años dados de alta con vida tras un IAM entre el 2 de enero de 2007 y el 1 de octubre de 2010, desde 461 hospitales que formaban parte de la red conocida como Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network Registry–Get With the Guidelines. Los pacientes se agruparon en base al momento de la primera visita de seguimiento tras el alta en los siguientes grupos, 1 semana, 1 a 2 semanas, 2 a 6 semanas o más de 6 semanas tras el alta hospitalaria. Los elementos evaluados fueron la adherencia a la medicación, que se definió como la proporción de días con más del 80% de cobertura de las prescripciones pautadas recogidas a través de los registros de Medicare Part D, y que se examinaron a los 90 días y al año después del alta para betabloqueantes, inhibidores del receptor plaquetario P2Y12, estatinas, e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueantes del receptor de angiotensina.
Los autores comunicaron los siguientes resultados, de entre los 20.976 asegurados por Medicare dados de alta vivos tras un IAM, 10381 (49,5%) eran hombres; la edad media (DE) era de 75,8 (7,5) años. La mediana de tiempo a la primera visita ambulatoria tras el alta hospitalaria era de 14 días (rango intercuartílico 7-28 días). Globalmente, la primera visita ambulatoria se realizaba 1 semana o menos tras el alta en 5.542 (26,4%) de los pacientes, 1 a 2 semanas en 5.246 (25,0%), 2 a 6 semanas en 6.830 (32,6%), y más de semanas en 3.358 (16,0%) individuos. Los porcentajes de adhesión a la medicación destinada a la prevención secundaria oscilaron entre 63,4% a 68,7% a los 90 días y 54,4% a 63,5% al primer año. Comparados con los pacientes con visitas de seguimiento en la 1ª semana, aquéllos con seguimientos en las 1ª a 2ª semanas y 2 a 6 semanas no mostraron diferencias significativas en la adherencia a la medicación; sin embargo, los pacientes con seguimientos hechos más allá de las 6 semanas del alta mostraban una adherencia menor tanto a 90 días (56,8%-61,3% vs. 64,7%-69,3%; p<0,001) como 1 año (49,5%-57,7% vs. 55,4%-64,1%; p<0,001). Los pacientes con un retraso de seguimiento de más de 6 semanas solían ser residentes en comunidades con menores ingresos y menor nivel educativo (ambos p<0,001); sin embargo, sus características clínicas eran similares a las de aquellos pacientes con un seguimiento más temprano. Tras ajustar por esas diferencias, el retraso en el seguimiento mayor de 6 semanas se mantuvo asociado con una menor adherencia a la medicación a los 90 días (odds ratio [OR] 0,74 [IC 95% 0,70-0,78]) y a 1 año (OR 0,79 [IC 95% 0,73-0,85]) comparado con un seguimiento de 6 semanas o menos.
Los autores concluyen que un retraso del seguimiento ambulatorio más allá de las primeras 6 semanas tras sufrir un IAM se asocia con una peor adherencia del paciente a la medicación tanto a corto como a largo plazo. Estos datos apoyan el concepto de que la adherencia a la medicación es modificable a través de la mejora de las transiciones entre nivel asistenciales.
Comentario
El riesgo de reingreso es uno de los desafíos actuales en la atención sanitaria de los pacientes después de un IAM; aproximadamente 1 de cada 5 beneficiarios de Medicare son reingresados dentro de los 30 días después del alta por IAM. Hospitales, autoridades normativas y los pagadores en EE.UU. han puesto un mayor énfasis en estrategias tales como seguimiento ambulatorio temprano para pacientes hospitalizados para prevenir eventos adversos. Hasta el 50% de los pacientes reingresados en el hospital no han tenido una visita al médico en la consulta externa antes de su reingreso y los pacientes sin seguimiento adecuado en tiempo pueden tener hasta 10 veces más probabilidades de una rehospitalización. Por estas razones, el seguimiento temprano se ha incorporado en los modelos de pago a proveedores y directrices nacionales para mejorar la calidad nacional en EE.UU. Los autores pretendían demostrar que el momento temporal del seguimiento ambulatorio se va a asociar con adherencia a la medicación en los pacientes después de un IAM aspecto este que no se había estudiado previamente.
A pesar de los análisis multivariados robustos, no se puede excluir una posible confusión residual. Se observaron las mayores diferencias entre los pacientes con un seguimiento de 6 semanas después del alta hospitalaria y aquellos más tempranos en relación al nivel socioeconómico, así los seguimientos más tardíos se vieron en comunidades con menores ingresos por hogar, menor valor de sus casas y niveles educativos menores. Ya en estudios previos se había visto que los pacientes con menor nivel económico eran los que tenían un mayor riesgo de no adherencia a la medicación dado sus costes o por percibir un menor beneficio de la misma, además este grupo se suele enfrentar a barreras de acceso al sistema sanitario (por ejemplo, la falta de transporte, falta de alfabetización médica y apoyo social insuficiente).
El estudio tiene varias limitaciones como su diseño retrospectivo, ya que no es posible determinar si realmente el seguimiento tardío contribuye directamente a un menor uso de la medicación. Los datos al respecto de si la cita para una fecha determinada se realizó no están disponibles en todos los pacientes, además los datos administrativos no nos aclaran si abandono de medicación se pudo deber a efectos secundarios de la misma, y otro aspecto es que medimos la prescripción, pero no sabemos si el paciente ha tomado la medicación o no.
El estudio tiene algunas implicaciones de interés como que se observa que los pacientes con IAM tienen una adherencia baja y nos sugiere que es importante centrarse en elementos como la adherencia a la medicación, que podrían mejorar el pronóstico de los pacientes. Es claro que existen estrategias sencillas como la revisión precoz post-alta que pueden ser de gran utilidad para mejorar la adherencia, algo que problemente se consigue estableciendo programas de rehabilitación cardiaca de fase II. Este estudio nos destaca la importancia del nivel socioeconómico en sistemas sanitarios donde la cobertura no es tan completa, y en los que es esencial prestar una mayor atención en los grupos desfavorecidos donde la adherencia es sabido será menor.
Referencia
Timing of First Postdischarge Follow-up and Medication Adherence After Acute Myocardial Infarction
- Kamil F. Faridi, Eric D. Peterson, Lisa A. McCoy, Laine Thomas, Jonathan Enriquez, Tracy Y. Wang.
- JAMA Cardiol. Published online March 23, 2016. doi:10.1001/jamacardio.2016.0001
