¿De qué se trata?

El objetivo de este meta-análisis es estudiar la asociación entre el aumento del HDL-colesterol con fármacos y eventos cardiovasculares: muerte por todas las causas, muerte coronaria y eventos coronarios. Los autores ajustaron para cambios en el LDL-colesterol y tipo de fármacos.

British Medical Journal 2009;338;b92 DOI:10.1136/bmj.b92

Se incluyeron 108 ensayos clínicos con un total de 299 310 pacientes aleatorizados. Ninguno de los análisis mostró asociación entre la modificación del HDL-colesterol y el riesgo relativo de eventos cardiovasculares, es decir, la variación de la HDL-colesterol no influyó nada en la incidencia de eventos coronarios. Tampoco el cociente LDL/HDL explicó más la incidencia de eventos que la LDL-colesterol aislada. Se confirmó que un descenso de 10 mg/dL de LDL-colesterol reduce un 7.2% la muerte coronaria, un 7.1% los eventos coronarios y un 4.4% la muerte por todas las causas.

Los autores concluyen que el aumento farmacológico de la HDL-colesterol no reduce el riesgo de eventos coronarios, muerte coronaria o muerte por todas las causas y insisten en la importancia de la reducción de LDL-colesterol como el objetivo lipídico principal.

Comentario

El objetivo de elevar específicamente el HDL-colesterol con fármacos no ha mostrado beneficios per se en los ensayos clínicos. En el estudio VA-HIT no se demostró que el aumento del HDL-colesterol fuera responsable de la disminución del riesgo. El estudio ILLUMINATE fue interrumpido precozmente por un efecto negativo sobre la morbimortalidad, posiblemente en relación con su efecto sobre la presión arterial y/o interacción con otros fármacos.

Este meta-analisis apunta a que no sólo es importante el aumento de HDL sino cómo se aumenta y qué subtipo se aumenta. Existen muchos subtipos de HDL con diferentes densidades, algunos con propiedades proinflamatorias y aterogénicas y otros antiinflamatorias. Hay datos que sugieren que la dieta y el ejercicio convierten la HDL proinflamatoria en antiinflamatoria.
Aunque grandes estudios de cohortes han identificado el HDL-colesterol como un fuerte predictor independiente del riesgo coronario; el presente metanálisis, cuya metodología es excepcionalmente rigurosa, nos sugiere más bien que el bajo valor absoluto en mg/dL del HDL-colesterol (sin tener en cuenta los subtipos) no es un factor de riesgo sino, en todo caso, un marcador, ya que aunque los pacientes con HDL-colesterol bajo tienen más riesgo, su aumento farmacológico no disminuye ese riesgo.

Habrá que esperar a los ensayos clínicos en curso, sin embargo, de los demoledores resultados de este metanálisis puede concluirse lo siguiente:

1. La LDL es la principal diana lipídica para reducir eventos cardiovasculares.
2. La dieta y el ejercicio son beneficiosas sobre el sistema cardiovascular por mecanismos que pueden tener o no que ver con su efecto sobre el HDL.
3. Si al considerar el impacto del descenso del LDL sobre los eventos es importante tener en cuenta cómo se consigue ese descenso, en el caso del HDL no sólo es crucial cómo se aumenta sino qué subtipo de HDL se aumenta.
4. El HDL medido globalmente no puede seguir considerándose un factor de riesgo independiente y es necesario avanzar en el conocimiento de los subtipos de HDL, para determinar cuáles son beneficiosos, cuáles perjudiciales y cómo evaluarlos en la prática clínica.

Para terminar, parece razonable pensar que los subtipos individuales de HDL podrán seguir siendo una diana terapéutica siempre que se aclare primero cuál es el mecanismo teórico ideal para actuar sobre ellos y en qué dirección.

Referencia

Association between change in high densitiy lipoprotein cholesterol and cardiovascualr disease morbidity and mortality: systematic review and meta-regression analysis

• Matthias Briel, Ignacio Ferreira-Gonzalez, John J You, Paul J Karanicolas, Elie A Akl, Ping Wu et al.
• British Medical Journal 2009;338;b92 DOI:10.1136/bmj.b92