El objetivo de este estudio fue valorar la frecuencia y predictores de fallo del IAMI, definido como estenosis ≥75%, y su pronóstico. Para ello incluyeron 1.539 participantes en el ensayo clínico PREVENT IV con IAMI a DA y seguimiento angiográfico a los 12 -18 meses y clínico durante 5 años.
En 132 pacientes (8,6%) se identificó fracaso del injerto. No ser diabético, presentar lesiones intermedias en la ADA e implantar un injerto adicional a la rama diagonal fueron las variables predictores de fracaso del IAMI en el seguimiento. El fracaso del IAMI se asoció con una mayor tasa de eventos clínicos, fundamentalmente a expensas de necesidad de nueva revascularización.
Comentario
Durante décadas la cirugía de revascularización coronaria (CABG) se ha considerado el estándar de tratamiento de pacientes con enfermedad multivaso. El uso de un IAMI maximiza el beneficio de la cirugía de revascularización coronaria. Este beneficio se sustenta en la excelente permeabilidad a largo plazo del IAMI.
Sin embargo, gracias a los continuos avances en el campo del intervencionismo coronario percutáneo, elegir como estrategia terapéutica la revascularización percutánea versus la quirúrgica en pacientes con enfermedad coronaria multivaso es cada vez más frecuente. Uno de los aspectos más importantes a la hora de tomar esta decisión sea valorar si el implante de IAMI es factible y duradero, y de ahí la importancia de este estudio.
Del total de pacientes incluidos, en 132 (8,6%) se documentó estenosis del injerto, que fue del 75-95% en el 52%, suboclusiva en el 2% y total en un 46%. El análisis de regresión logística que incluyó pacientes fallecidos antes del seguimiento angiográfico mostró como predictores de fallo: estenosis de ADA <75% (OR 1,76) e injerto adicional a la rama diagonal (OR 1,92). No ser diabético fue también un factor predictivo (OR 1,82) si se excluían del análisis aquellos pacientes fallecidos antes de la revisión angiográfica.
Los pacientes con fracaso del injerto presentaron una significativa mayor tasa de evento combinado (muerte, infarto o necesidad de nueva revascularización) en los primeros 14 días tras la cirugía (14,4% vs. 4,9%, p<0,001) y una tendencia hacia más eventos en el seguimiento (p 0,17), fundamentalmente a expensas de necesidad de nueva revascularización.
Estos hallazgos ponen de manifiesto la importancia de una adecuada valoración del paciente por un heart team que determine la necesidad y mejor estrategia de revascularización, teniendo en cuenta aspectos como la severidad de la estenosis (lesiones intermedias), la calidad del vaso distal y la competencia de flujo en la arteria nativa.
El estudio no aporta datos novedosos y cuenta con varias limitaciones. En primer lugar, la revisión angiográfica se realiza a los 12-18 meses de la CABG; para evitar este sesgo los autores incluyen en el análisis estadístico aquellos pacientes fallecidos antes de haberse realizado la coronariografía de control. Desconocemos también el momento en el que el injerto fracasa y su asociación con eventos clínicos. No se realizó valoración funcional de las lesiones intermedias de ADA (presentes en el 23% de los pacientes incluidos), que podrían haber influido en la decisión de revascularización quirúrgica. Hubo un 3% de pérdidas en el seguimiento, lo que probablemente influya en los resultados del estudio. Y para concluir, si bien es cierto que en este estudio el fracaso del injerto se define como una estenosis ≥75%, cuando en otras series se define como >95%, llama la atención el alto porcentaje de fracaso del IAMI, casi 9%, en tan corto seguimiento (12-18 meses), no justificado, cuando otras series han demostrado una permeabilidad de >90% en dos décadas de seguimiento y haber demostrado únicamente una tendencia a más eventos clínicos durante el seguimiento en pacientes con fracaso del injerto vs injerto permeable, sin diferencias estadísticamente significativas.
Referencia
Frequency and Predictors of Internal Mammary Artery Graft Failure and Subsequent Clinical Outcomes: Insights From the Project of Ex-vivo Vein Graft Engineering via Transfection (PREVENT) IV Trial- Harskamp RE, Alexander JH, Ferguson TB Jr, Hager R, Mack MJ, Englum B, Wojdyla D, Schulte PJ, Kouchoukos NT, de Winter RJ, Gibson CM, Peterson ED, Harrington RA, Smith PK, Lopes RD.
- Circulation. 2016 Jan 12;133(2):131-8.
