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¿Puede el ejercicio físico favorecer el desarrollo de circulación colateral en la enfermedad coronaria estable?

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Se sabe que la circulación colateral coronaria proporciona un aporte sanguíneo importante en pacientes con enfermedad coronaria. Sin embargo, su relevancia funcional es controvertida y tampoco está clara la relación entre su desarrollo y el ejercicio físico.

El ejercicio físico regular puede corregir la disfunción endotelial, retardar la progresión de la enfermedad coronaria (EC) y podría favorecer el desarrollo de circulación colateral coronaria.

El objetivo primario de este estudio fue valorar el desarrollo de circulación colateral, medida por el Índice de Flujo Colateral (IFC), en pacientes con enfermedad coronaria estable sometidos a un programa de entrenamiento físico durante 4 semanas. Como objetivos secundarios se incluyeron mejoría del consumo pico de oxígeno (VO2 pico), capacidad funcional (CF), aumento del umbral de isquemia y cambios en parámetros ecocardiográficos.

Se trata de un estudio abierto, randomizado, sobre 60 pacientes con enfermedad coronaria significativa estable (FFR ≤0,75), siendo asignados 20 pacientes a un grupo de ejercicio de alta intensidad (grupo A), 20 a un grupo de moderada intensidad (grupo B), ambos durante 4 semanas, y otros 20 pacientes a un grupo control sin entrenamiento específico (grupo C). Las características basales fueron similares en los 3 grupos, siendo en su mayoría varones (75%) con una media de edad de 64 años. En todos los pacientes se realizó un cateterismo coronario al inicio y final del estudio estableciendo la severidad de las lesiones coronarias (mediante FFR) y su circulación de suplencia en las arterias con lesiones (mediante IFC, que se considera el gold standard para medición de circulación colateral). También se sometieron a ergoespirometría (para determinar el VO2 pico, CF y umbral de angina) y ecocardiograma.

Los pacientes del grupo de ejercicio de alta intensidad realizaron 4 sesiones de entrenamiento diarias de 30 minutos (al 70% de la intensidad de trabajo en el umbral de isquemia, con intervalos de hasta el 95%), 5 días a la semana durante 4 semanas, supervisados por médicos y entrenadores personales. El grupo de moderada intensidad realizó 6-8 sesiones diarias de 20 minutos al día (al 60% de la intensidad de trabajo en el umbral de isquemia) además de una intervención especializada en modificación de hábitos de vida en un centro especializado en rehabilitación.

Se observó un incremento significativo en el IFC del 39.4% en el grupo A (de 0,142±0,07 a 0,198±0,09 después de las 4 semanas), y del 41,3% en el grupo B (de 0,143±0,06 a 0,202±0,09); siendo este incremento significativo si lo comparamos con el grupo C, sin ejercicio programado (de 0,149±0,09 a 0,150±0,08). También se observó un aumento significativo de la capacidad de esfuerzo medida por VO2 pico de un 12,9% en los pacientes del grupo A (de 23,1±5,2 a 26,1±5,7 ml/min/Kg) y de un 18,5% en el grupo B (de 22,8±4,8 a 27±5,9 ml/min/Kg), sin apreciarse cambios en el grupo C, y siendo estas diferencias significativas al compararlas con el grupo C. Asimismo los grupos que realizaron ejercicio físico mostraron un aumento significativo en el umbral de isquemia, sin diferencias entre el grupo de alta y el de moderada intensidad. En el grupo que realizó ejercicio de alta intensidad sí que se evidenció mejoría en la función diastólica por ecocardiograma (mediante E/E´), que no se observó en los otros grupos.

Concluyen que en pacientes con enfermedad coronaria significativa estable 4 semanas de ejercicio físico supervisado produce un aumento significativo del índice de flujo colateral en el vaso estenótico, en comparación con el tratamiento habitual, lo cual puede tener importantes beneficios clínicos. Además el ejercicio físico regular produjo un aumento significativo en la capacidad de esfuerzo (por VO2 pico) y en el umbral de isquemia. Esto podría suponer que en el momento de una oclusión coronaria total existiese una circulación de suplencia capaz de mantener el miocardio con vida.

Comentario

Desde hace años se ha investigado en la búsqueda de mecanismos para estimular la formación de circulación colateral coronaria. Zbinden et al demostraron un aumento de la circulación colateral en 40 pacientes (algunos con enfermedad coronaria y otros sin lesiones coronarias) que siguieron un programa de ejercicio regular durante 3 meses.

Se cree que hay dos mecanismos que pueden conducir al desarrollo de circulación colateral en situación de isquemia miocárdica: la angiogénesis, que se refiere al desarrollo de redes de capilares por acción de los factores de crecimiento vascular; y la arteriogénesis, que describe el crecimiento de la circulación colateral preexistente por aumento del diámetro de los vasos. Esto último es lo que se cree que ocurre cuando hay una estenosis coronaria significativa y la sangre empieza a fluir por colaterales preexistentes, produciendo flujos de alta velocidad que por tensión de cizallamiento activan células endoteliales y factores de crecimiento que contribuyen a la arteriogénesis.

La coronariografía puede no ser sensible para detectar el desarrollo de esta circulación colateral. El IFC se considera el mejor método para detectar circulación colateral y su aumento en el estudio pudo deberse a un mayor reclutamiento de circulación colateral o mejora de la función endotelial de pequeñas coronarias.

Este estudio ha demostrado un aumento de la circulación colateral en el vaso enfermo y un aumento del VO2 pico en pacientes que realizaron un programa de ejercicio físico durante 4 semanas. Esto se ha traducido en beneficios clínicos como lo son el aumento del umbral de isquemia y de la capacidad de esfuerzo, frente a pacientes que siguieron el tratamiento convencional. Sin embargo, no ha habido diferencias significativas entre los pacientes que realizaron el programa de alta intensidad frente a los de moderada intensidad, si bien hay que tener en cuenta que los pacientes del grupo de moderada intensidad (grupo B) también se beneficiaron de una intervención multimodal sobre los hábitos de vida en un centro específico de rehabilitación, que pudo influir en una evolución más positiva.

El estudio tiene como limitaciones que incluye pocos pacientes (20 en cada grupo) y que el programa de entrenamiento que utilizan (4 veces al día, 30 minutos, 5 días a la semana) es difícil de aplicar en la práctica real en nuestros programas de rehabilitación cardiaca (en los que se hace unas 3 horas de ejercicio semanales). No queda claro, por lo tanto, si con menores dosis de ejercicio conseguiríamos los mismos resultados.

Sabemos que el ejercicio físico aporta múltiples beneficios a nivel cardiovascular como lo es la mejora de la función endotelial. No queda claro si el aumento del IFC y del umbral de isquemia se debe exclusivamente al aumento de la circulación colateral, o si también tiene relación con otros beneficios del ejercicio físico, como por ejemplo, la mejora de la función endotelial.

Creo que lo que debemos extraer de este estudio es que el desarrollo de colaterales es un beneficio más, aparte de los ya conocidos, del ejercicio físico en los pacientes con enfermedad coronaria, y un argumento más para incluir estos pacientes en programas de rehabilitación cardiaca. Aunque quedaría por determinar la dosis necesaria de ejercicio para el desarrollo de colaterales, no cabe duda de que toda actividad física que se haga va a ser beneficiosa para el paciente. También refuerza la idea de que toda lesión coronaria estable no tiene por qué ser revascularizada, y que el desarrollo de circulación colateral favorecida por el ejercicio podría ser un factor protector en el caso de una eventual oclusión coronaria.

Referencia

Coronary Collateral Growth Induced by Physical Exercise. Results of the Impact of Intensive Exercise Training on CoronaryCollateral Circulation in Patients With Stable Coronary ArteryDisease. (EXCITE) Trial

  • Sven Möbius-Winkler, MadlenUhlemann, Volker Adams, Marcus Sandri, Sandra Erbs, KarstenLenk, Norman Mangner, Ulrike Mueller, Jennifer Adam, Martin Grunze, Susanne Brunner, Thomas Hilberg, MeinhardMende, Axel P. Linke, Gerhard Schuler.
  • Circulation. 2016; 133: 1438-1448 Published online before print March 15, 2016, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.016442

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