Este estudio trata de determinar si una herramienta de decisión (el score DAPT) puede ayudar a establecer la duración de la doble terapia antiplaquetaria en pacientes con y sin infarto previo tratados con stents coronarios. Para ello se clasificaron en dos grupos a los pacientes, según la ausencia o la presencia de IAM previo a inclusión en el estudio. Se compararon según el score DAPT las diferencias de riesgo de eventos isquémicos (IAM y/o trombosis del stent) y hemorrágicos (GUSTO).
Durante el seguimiento, el 3,8% de los pacientes con infarto previo presentó un IAM adicional, en comparación con el 2,4% de los pacientes sin infarto previo. El uso prolongado de tianopiridinas redujo los IAM tardíos comparado con placebo, aumentando el riesgo de sangrados. Las puntuaciones DAPT ≥2 se asociaron con una reducción en eventos isquémicos en pacientes con tratamiento prolongado con tianopiridinas comparado con placebo, con sangrados similares. En los pacientes con puntuaciones DAPT <2, la terapia prolongada con tianopiridinas se asoció a un aumento significativo de sangrados, pero con una similar proporción de eventos isquémicos.
Comentario
Sin embargo, establecer la duración adecuada del tratamiento antiagregante no siempre es fácil, y supone un reto encontrar el perfecto equilibrio entre el riesgo hemorrágico y el riesgo isquémico, sobre todo en pacientes con IAM previo, con alto riesgo cardiovascular, de edad avanzada y con comorbilidades.
Por ello, se han desarrollado numerosas escalas que han permitido establecer el riesgo isquémico y hemorrágico de nuestros pacientes. El score DAPT puede ser útil en la evaluación de los riesgos y beneficios de continuar la terapia antiplaquetaria dual durante más de 12 meses después de la colocación de stents coronarios. La puntuación va del -2 al 10, e incorpora la edad del paciente, el tabaquismo, la diabetes, el infarto de miocardio previo, las intervenciones coronarias anteriores, el tipo de stent y el diámetro, la insuficiencia cardiaca y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Las puntuaciones más bajas se asociaron con un mayor riesgo de hemorragia, con o sin tratamiento continuado con tianopiridinas, y con menor beneficio isquémico.
Este estudio post-hoc sugiere que los pacientes con IAM antes de la intervención coronaria percutánea (ICP) tienen mayor riesgo de eventos isquémicos (versus pacientes sin IAM) en el año después de la ICP a pesar de la terapia antiplaquetaria dual, y tienen más eventos isquémicos que los pacientes sin IAM entre 12-30 meses siguientes al intervencionismo coronario percutáneo. El beneficio relativo del tratamiento prolongado con tianopiridinas después del ICP fue consistente en los pacientes estratificados según el tipo de IAM, pero la reducción absoluta en las tasas de eventos isquémicos fue mayor entre los pacientes con cualquier tipo IAM. Por otra parte, el score DAPT estratifica más a los pacientes de acuerdo con el beneficio esperado del tratamiento frente al daño de la doble antiagregación plaquetaria prolongada (mayor de 12 meses), comparado solo con la presencia o ausencia de IAM.
El estudio aporta una herramienta más para establecer una adecuada duración de la prescripción de la doble antiagregación plaquetaria. Sin embargo, posee algunas limitaciones que deben ser tomadas en cuenta. En primer lugar nos encontramos ante un análisis post-hoc de otro estudio, y no ante un estudio prospectivo, por lo que la validez del estudio es menor. En segundo lugar, es importante mencionar que el score DAPT fue diseñado para pacientes que no tuvieron eventos durante los primeros 12 meses, que no tuvieron contraindicaciones para la doble antiagregación plaquetaria, y que toleraron el tratamiento dual, algo que muchas veces no se corresponde con la práctica clínica habitual.
Por lo tanto, se requieren estudios prospectivos para validar el valor predictivo del score de la terapia antiplaquetaria dual en diversas cohortes de pacientes durante periodos más cortos y más largos de exposición al tratamiento. No debemos olvidar que para poder disminuir el riesgo de eventos isquémicos y de eventos hemorrágicos el manejo de cada paciente debe ser individualizado, independientemente de la puntuación obtenida en una escala de riesgo.
Referencia
DAPT Score Utility for Risk Prediction in Patients With or Without Previous Myocardial Infarction
- Dean J. Kereiakes, Robert W. Yeh, Joseph M. Massaro, Donald E. Cutlip, P. Gabriel Steg, Stephen D. Wiviott, Laura Mauri.
- J Am Coll Cardiol. 2016 May 31;67(21):2492-502. doi: 10.1016/j.jacc.2016.03.485. Epub 2016 Apr 1.
