Artículo de revisión que pretende evaluar los resultados del implante de prótesis aórticas percutáneas (TAVI por su siglas en inglés) en pacientes con edad muy avanzada (≥90 años). El implantar o no una TAVI en este tipo de pacientes es una disyuntiva a la que nos enfrentamos cada vez con más frecuencia en nuestra práctica clínica diaria.
Los investigadores tomaron como referencia datos del registro STS/ACC-TVT (Society of Thoracic Surgeons/American College of Cardiology Transcatheter Valve Therapy). Incluyeron en el análisis 24.025 pacientes procedentes de 329 hospitales de Estados Unidos, a los que se les implantó una TAVI entre noviembre de 2011 y septiembre de 2014. Se dividió a la población en 2 grupos (<90 vs. ≥90 años) y se analizaron y compararon eventos clínicos a 30 días y 1 año. El endpoint primario fue el combinado de muerte, ACV, rehospitalización por ICC, reintervención valvular aórtica, IAM y calidad de vida utilizando el Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ).
En total 3.773 pacientes (15,7%) tenían ≥90 años (media de 92 años) y 20.252 (84,3%) tenían <90 años (media de 82 años). Los pacientes nonagenarios presentaban significativamente menor comorbilidad previa (menos eventos cardiacos y cerebrovasculares y menor enfermedad coronaria, renal, pulmonar y vascular periférica) que los menores de 90 años. Sin embargo, la tasa de pacientes en CF III-IV antes del procedimiento era similar (80,9 vs. 81,3%). El STS score fue mayor en el grupo de pacientes con edad ≥90 años (9,22 [6,73–13,25] vs. 6,34 [4,20-9,77]; p <0,001). La mortalidad a los 30 días y 1 año fue estadísticamente mayor en el grupo con ≥90 años (30 días: 8,8% vs. 5,9%; p <0,001; 1 año: 24,8% vs. 22,0%; p <0,001). No hubo diferencias en la tasa de ACV (≥90 vs. <90 años: 30 días: 2,9% vs. 2,4%; p 0,087; 1 año: 4,4% vs. 3,9%; p 0,18), reintervención valvular aórtica o IAM a 30 días y 1 año. Los pacientes nonagenarios tuvieron un peor score en el cuestionario KCCQ (peor calidad de vida) a los 30 días pero sin diferencias significativas al año.
Los investigadores concluyen que aunque la mortalidad a 30 días y 1 año fue mayor en los pacientes nonagenarios, las diferencias en términos absolutos y relativos fueron pequeñas. Además, la mejoría en la calidad de vida al año del implante fue similar en ambos grupos. Por tanto, según los autores, estos datos soportan la seguridad y eficacia de la TAVI en pacientes nonagenarios seleccionados.
Comentario
La TAVI se ha convertido en el tratamiento de elección para pacientes con estenosis aórtica grave sintomática considerados inoperables y constituye una alternativa eficaz a la cirugía de recambio valvular aórtico tradicional en pacientes con alto riesgo quirúrgico.
En la actualidad, la información disponible acerca del beneficio del implante de TAVI en pacientes con edad muy avanzada (≥90 años) es muy limitada. Si tenemos en cuenta los principales estudios publicados, el porcentaje de pacientes nonagenarios es inferior al 15-20%. Además, como podemos observar en este estudio, suelen ser pacientes altamente seleccionados. Así, factores asociados a un peor resultado de la TAVI (comorbilidades, baja FEVI...) son significativamente menores y/o menos frecuentes en este grupo.
Aunque en este estudio la mortalidad de los pacientes nonagenarios tras implante de TAVI es mayor, otros trabajos (con menor número de pacientes) han demostrado tasas similares. Por tanto, parece que un subgrupo de pacientes con edad muy avanzada podría beneficiarse de este procedimiento, pero aún se desconocen cuáles son los "factores o predictores" diana que nos permitirían seleccionar a los candidatos ideales. Todo ello sin obviar el aspecto económico, siempre presente al hablar de técnicas y procedimientos de elevado coste en pacientes de estas características.
Finalmente destacar que aunque este estudio presenta ciertas limitaciones, es hasta el momento la serie más larga que evalúa los resultados del implante de TAVI en pacientes con edad muy avanzada (≥90 años).
La decisión de implantar una TAVI en pacientes con edad muy avanzada no es fácil, ya que se deben tener en cuenta numerosos factores (clínicos, socioculturales, coste-beneficio...). En base a la evidencia actual, probablemente sea razonable implantar una TAVI en aquellos pacientes con edad muy avanzada pero con una “buena situación basal" y "sin comorbilidades importantes" (asumiendo una esperanza de vida >1 año). Definir estos últimos términos es sin ninguna duda lo más complicado. La verdad es que todavía nos queda mucho por avanzar en esta dirección.
Referencia
- Arsalan M, Szerlip M, Vemulapalli S, et al.
- J Am Coll Cardiol. 2016 29;67(12):1387-95. doi: 10.1016/j.jacc.2016.01.055.
