Los anticoagulantes orales directos (ACOD) constituyen una alternativa terapéutica para la prevención de ictus y otros fenómenos tromboembólicos en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV). Aunque muy prometedores en muchos aspectos en los que superan a los antagonistas de la vitamina k (AVK) (efecto predecible sin necesidad de monitorización, escasas interacciones farmacológicas y/o alimentarias, corta vida media, mejora del perfil riesgo/beneficio), el uso adecuado de los ACOD continúa siendo un reto en la práctica diaria del clínico. Se han publicado diversos documentos desde su protocolización inicial en las guías de la Sociedad Europea de Cardiología de 2010 (y su actualización en 2012). Estas guías discutían fundamentalmente las indicaciones de anticoagulación en general (i.e. con la recomendación de utilizar la escala de riesgo CHA2DS2-VASc) y de los ACODs, en particular, pero sin abordar escenarios clínicos concretos (y complejos). Posteriormente, la EHRA implementó estas guías con un resumen ejecutivo que sirvió de herramienta para orientar una utilización segura y eficaz de los ACOD. En el texto se formularon respuestas prácticas para 15 escenarios clínicos: 1) inicio y seguimiento del paciente con ACOD; 2) medición del efecto anticoagulante de ACOD; 3) interacciones farmacológicas; 4) transiciones entre regímenes anticoagulantes; 5) adherencia al tratamiento con ACOD; 6) manejo de errores posológicos; 7) pacientes con enfermedad renal crónica; 8) qué hacer ante (sospecha de) sobredosificación sin sangrado, o test de coagulación indicativo de riesgo de sangrado; 9) manejo de complicaciones hemorrágicas; 10) pacientes sometidos a intervención electiva de cirugía o ablación; 11) pacientes sometidos a cirugía urgente; 12) pacientes con FA y enfermedad arterial coronaria; 13) cardioversión del paciente tratado con ACOD; 14) pacientes que sufren un ictus bajo tratamiento con ACOD; 15) ACOD vs. AVK en pacientes con enfermedad maligna.
Más recientemente, una revisión publicada en dos partes en European Heart Journal trató de mejorar el estado de conocimiento y facilitar el manejo clínico, gracias a la identificación de grupos concretos de pacientes que se beneficiarían más de un ACOD que de otro en particular, sobre la base de características clínicas individuales o patrones de comorbilidad y factores de riesgo.
El presente artículo constituye la última actualización las guías de práctica clínica de la EHRA sobre la utilización de ACOD en pacientes con FANV. Aporta nueva información que mejora la evidencia sobre el manejo de estos fármacos gracias a ensayos clínicos y registros desarrollados con posterioridad a los ensayos pivotales. Sin embargo, también es prudente en relación al abordaje de áreas en las que los resultados prospectivos son escasos o ausentes. El formato de la guía original ha sido preservado, y las aportaciones más destacadas se resumen a continuación:
- Discusión de la definición de FANV y la selección de pacientes para tratamiento con ACOD.
- Información ampliada del los cuatro ACOD, incluyendo la correspondiente al recientemente aprobado edoxaban.
- Información acerca de la posología, adaptada a características clínicas y/o drogas concomitantes.
- Tarjeta actualizada de anticoagulación (disponible en 16 idiomas)
- Diagramas de flujo y algoritmos para diversos escenarios clínicos:
-Manejo de sangrado, con posibles medidas terapéuticas en caso de sangrados menores o mayores en pacientes tratados con ACOD.
-Algoritmo de cardioversión para pacientes con FA a tratamiento con ACOD, en función de la duración de la arritmia y estado de anticoagulación.
-FA en pacientes con enfermedad arterial coronaria y necesidad de tratamiento antiplaquetario (concomitante). Este epígrafe incluye un algoritmo para el manejo inicial de revascularización y/o síndrome coronario agudo en pacientes con FA a tratamiento con ACOD, así como los pasos posteriores de actuación para el tratamiento a largo plazo de tratamiento combinado antiagregante-anticoagulante.
-Enfermedad neurológica: la guía sintetiza las consideraciones relacionadas con diferentes tipos de sangrado intracraneal acerca del potencial para reintroducción de ACOD. También proporciona esquemas temporales para reintroducir anticoagulación tras un ictus isquémico, dependiendo de su tamaño y/o datos adicionales en pruebas de imagen. Las opciones terapéuticas en pacientes con enfermedad carotídea aterotrombótica también tienen un hueco en este documento.
- La educación adecuada del paciente y la protocolozación del seguimiento y coordinación multidisciplinar de profesionales se refuerza como se hizo en las guías originales.
Comentario
Con la ayuda de esta guía es posible afianzar la confianza y seguridad progresiva del uso de ACOD por parte del clínico. No obstante, es importante reconocer que este conocimiento tiene ciertas limitaciones, y que es esencial mantener una actualización constante y actitud científica crítica con búsqueda activa e incesante de nueva información. Por un lado, se deben contrastar las recomendaciones y no asumirlas como dogma. Por otro, es innegable que, en el momento de comentario de este documento, ya existen campos que han quedado retrasados y 'obsoletos', como: 1) manejo de sangrado y utilización de antídoto recientemente aprobado para dabigatran (no había sido aprobado en el momento de redacción del artículo); 2) ACOD en pacientes con enfermedad renal terminal.
Referencia
- Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Diener HC, Hacke W, Oldgren J, Sinnaeve P, Camm AJ, Kirchhof P.
- Eur Heart J. 2016 Jun 9. pii: ehw058. [Epub ahead of print].
