El objetivo primario e inicial fue estudiar el tamaño del infarto mediante el pico de CPK, CPK-MB y de troponina, pero a los 17 meses y tras la inclusión de 164 pacientes, se cambió el objetivo original para reducir el tamaño muestral necesario y limitar el tiempo del estudio, y se estudió el tamaño del infarto mediante resonancia magnética cardiaca (RMC) realizada a los 30 días del episodio. El pico de las enzimas miocárdicas se convirtió en un objetivo secundario de eficacia junto con la incidencia de las arritmias ventriculares que requirieron desfibrilación. Como objetivos secundarios de seguridad, se analizó la aparición de bradicardia sintomática, hipotensión sintomática y shock cardiogénico.
Los pacientes eran atendidos y diagnosticados por el personal médico del servicio de ambulancias. El electrocardiograma era transferido al médico del hospital. Una vez confirmado el diagnóstico de IAMEST, se administraba un primer bolo de 5 mg de metoprolol en la ambulancia y un segundo bolo de 5 mg en la sala de hemodinámica antes de la angioplastia. Durante la hospitalización y posteriormente al alta, los pacientes recibieron metoprolol oral.
Se incluyeron 683 pacientes que fueron aleatorizados a metoprolol (n= 336) o placebo (n=347). No hubo diferencias entre los dos grupos en cuanto a edad, sexo, factores de riesgo cardiovascular, tipo de infarto, tiempo de inicio de los síntomas y tiempo al primer contacto médico, así como en la severidad de la enfermedad coronaria y en el tratamiento al alta. Se realizó RMC en el 54,8% de los pacientes. No hubo diferencias significativas en el tamaño del infarto (porcentaje del ventrículo izquierdo) entre el grupo del metoprolol y el grupo del placebo (15,3 vs. 14,9%, p=0,6). Tampoco hubo diferencias en los niveles del pico alcanzado por los marcadores de necrosis miocárdica. La incidencia de arritmias malignas tendió a ser menor en el grupo del metoprolol (3,6% vs. 6,9%, p=0,05). No hubo diferencias en la incidencia de eventos adversos.
Según los resultados del estudio, los autores concluyen que la administración intravenosa de metoprolol en pacientes con IAMEST antes de la angioplastia no se asocia con una reducción del tamaño del infarto.
Comentario
El tamaño del infarto en pacientes con IAMEST es uno de los principales factores pronósticos. Se sabe que la administración oral de betabloqueantes reduce la mortalidad en estos pacientes, de hecho las guías de práctica clínica recomiendan su administración en las primeras 24 horas en ausencia de contraindicaciones. Sin embargo, el efecto de la administración de betabloqueantes intravenosos antes de la reperfusión no está claro. Se han publicado varios trabajos siguiendo esta línea, la mayoría de la época de la trombolisis, con resultados no concluyentes. Uno de los más recientes es el estudio METOCARD-CNIC que demostró que la administración de metoprolol intravenoso antes de la angioplastia reducía el tamaño del infarto medido por RMC. Sin embargo, el tamaño muestral fue menor que en el estudio EARLY-BAMY, se incluyeron solo pacientes con IAMEST anterior y se administró mayor dosis de betabloqueante. En el EARLY-BAMY, llama la atención el cambio en el objetivo principal en una fase avanzada del estudio, ya que casi la mitad de los pacientes no tenían RMN. Sin bien es cierto que no hubo diferencias en el tamaño del infarto tanto si era medido por RMN como por pico enzimático. También hubiera sido interesante saber si había diferencias en las dosis de betabloqueantes y de IECA/ARAII al alta entre los dos grupos.A la luz de las diferencias en los resultados de los trabajos publicados con metodología y criterios de inclusión diversos, son necesarios más estudios que aclaren el efecto de la administración endovenosa de betabloqueantes antes de la reperfusión.
Referencia
Early intravenous Beta-blockers in patients with ST-segment elevation myocardial infarction before primary percutanous coronary intervention- Roolvink V, Ibañez B, Ottervanger JP, Pizarro G, Royen NV, Mateos A et al.
- J Am Coll Cardiol 2016;67: 2705-15.
