El beneficio de la reducción de ictus isquémico en pacientes con fibrilación auricular (FA) tratados con anticoagulantes orales y con historia previa de hemorragia intracraneal (HIC) frente al riesgo de una nueva HIC no está claro.
El objetivo de este estudio es investigar este riesgo-beneficio en pacientes con tratados con warfarina o un antiagregante comparándolo con la abstención terapéutica.
Se analizaron retrospectivamente 307.640 pacientes ≥20a con FA y CHAD2DS2-VASC ≥2 obtenidos de la base de datos de investigación nacional del Seguro de Salud de Taiwán. De estos, 12.917 presentaban historia previa de HIC y fueron divididos en 3 grupos: los que no habían recibido tratamiento, los tratados con antiagregantes y los tratados con warfarina.
La tasa de HIC e ictus isquémico en pacientes no tratados fue del 4,2% y 5,8% anual respectivamente, en pacientes tratados con warfarina supuso el 5,9% y 3,4% y en el grupo de pacientes tratados con antiagregantes del 5,3% y 5,2% anual.
El número necesario a tratar (NNT) para prevenir un ictus isquémico fue menor que el número necesario a dañar (NNH) para provocar una HIC en pacientes con CHAD2DS2-VASC ≥6 tratados con warfarina (37 vs. 56). Sin embargo, el NNT fue mayor que el NNH si la puntuación en la escala CHAD2DS2-VASC <6 (63 frente a 53).
Con estos datos los autores concluyen que el uso de warfarina puede ser beneficioso en pacientes con FA, CHAD2DS2-VASC ≥6 y antecedentes de HIC. Así como la necesidad de más estudios sobre los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (NACO).
Comentario
Los accidentes cerebrovasculares (ACV) suponen la cuarta causa de muerte en los países desarrollados, siendo el 85% isquémicos y el 15% restante hemorrágicos. Se estima que la incidencia de FA en mayores de 40 años es del 4%, siendo la causa cardioembólica la segunda más frecuente de ictus isquémico. Con estas cifras podemos hacernos una idea de la magnitud del problema y las implicaciones de su prevención.
El uso de antiagregantes y anticoagulantes tras un evento hemorrágico es siempre una decisión controvertida, en la que se deben sopesar los riesgos de la recurrencia hemorrágica frente episodios cardioembólicos causantes de ictus isquémicos.
La importancia de este estudio radica en ser el más grande en el que se investiga el uso o no de anticoagulación en esta población en concreto. Se encontró que después de ajustar el riesgo por edad, género, puntuación CHAD2DS2-VASC y otras comorbilidades (dislipemia, EPOC, enfermedad maligna y enfermedad renal estadio 5) los pacientes con antecedentes de HIC tenían mayor riesgo (5 veces más) de un nuevo evento comparado con los que no habían sufrido un evento hemorrágico en el pasado, independientemente del uso o no de anticoagulación. Los principales factores de riesgo eran la diabetes mellitus y la enfermedad vascular. De igual modo, el riesgo anual de ictus isquémico también estaba aumentado en este grupo.
Este estudio concluye que el uso de warfarina puede ser beneficioso si los pacientes tenían un CHAD2DS2-VASC ≥6, ya que al examinar el riesgo anual de HIC frente al riesgo de ictus isquémico, este último resultaba mayor. Muestra que el tratamiento antiagregante no solo no disminuye el riesgo de ictus isquémico, sino que aumenta el riesgo de HIC comparado con no recibir ningún tratamiento.
Las limitaciones del estudio radican en la poca variabilidad racial, siendo la mayoría de asiáticos, en la que el riesgo de HIC es cuatro veces mayor que en caucásicos, así como un INR más bajo (y por consiguiente un menor riesgo de HIC) que podría sobreestimar el beneficio de la warfarina y aumentar la puntuación CHAD2DS2-VASC a partir de la cual resultaría beneficioso este tratamiento. Estas connotaciones suponen una mayor dificultad para extrapolar los resultados del estudio.
En conclusión, este estudio tiene relevancia por analizar una población de muy alto riesgo, que no suele estar incluida en los ensayos clínicos y no infrecuente en la práctica diaria, y por tratar de definir qué pacientes se podrían beneficiar del tratamiento con anticoagulantes antivitamina K, rechazando el uso de antiagregantes como prevención del ictus isquémico. Se deja una puerta abierta no evaluada en este estudio al uso de NACO y dispositivos de cierre de orejuela izquierda que representan una alternativa de peso en este grupo de pacientes.
Referencia
- Tze-Fan Chao, Chia-Jen Liu, Jo-Nan Liao, Kang-Ling Wang, Yenn-Jiang Lin, Shih-Lin Chang, Li-Wei Lo, Yu-Feng Hu, Ta-Chuan Tuan, Fa-Po Chung, Tzeng-Ji Chen, Gregory Y.H. Lip and Shih-Ann Chen.
- http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.115.019794.
