Revisión bibliográfica tiene como objetivo subrayar los factores y peculiaridades asociadas a un fracaso terapéutico que se deberían valorar en el momento de plantearse un recambio valvular percutáneo. Abordaremos desde las condiciones más específicas a los supuestos más generales asociados al éxito o fracaso.
Comentario
TAVI o no TAVI: identificando pacientes con baja probabilidad de éxito
Con el implante valvular aórtico vía percutánea se ha abierto todo un mundo de posibilidades terapéuticas para pacientes con estenosis aórtica severa que por su comorbilidad habían sido desahuciados anteriormente para cirugía electiva de recambio. Sin embargo, como resultado de esta novedosa iteración se empiezan a observar complicaciones menores peri y postquirúrgicas inmediatas con tasas de incidencia nada desdeñables. En el contexto de este nuevo panorama terapéutico se comienzan a vislumbrar fracasos terapéuticos tras el implante de los dispositivos tanto por disfunción de estos como por la ausencia de mejoría clínica significativa posterior.A la luz de estos hechos y en el seno de un paradigma sanitario cada día más dirigido hacia la costo-efectividad, parece razonable buscar escalas y parámetros predictivos que puedan identificar aquellos pacientes que a priori podrían obtener mayores beneficios en caso de ser sometidos a dicha técnica. Paralelamente quedarían clasificados aquellos sujetos para los que por su comorbilidad la cirugía se presentaría como una actuación fútil exenta de rentabilidad y mejora clínica.
Esta revisión bibliográfica tiene como objetivo subrayar los factores y peculiaridades asociadas a un fracaso terapéutico que se deberían valorar en el momento de plantearse un recambio valvular percutáneo. Haremos una división en tres grandes bloques para hacer un abordaje inductivo desde las condiciones más específicas a los supuestos más generales asociados al éxito o fracaso.
Condiciones no cardiacas asociadas a un pobre pronóstico
Neumopatía severa crónica
Los datos publicados demuestran una fuerte relación entre la patología pulmonar moderada-severa y una muy baja tasa de éxito tras el implante valvular. No obstante el espectro de la patología pulmonar es muy amplio por lo que se han delimitado los parámetros que describirían dichas condiciones: una baja capacidad funcional y de esfuerzo (test de los seis minutos marcha), la dependencia a oxigenoterapia y los resultados de la espirometría basal. Hasta el momento no se han podido establecer umbrales ni puntos de corte para los resultados, siendo pues un amplio campo de estudio en el futuro inmediato.Insuficiencia renal crónica
El deterioro de la función renal es inherente a la edad y ha demostrado tener una asociación directamente proporcional con la mortalidad post-TAVI. Sin embargo, en la mayoría de ensayos aleatorizados este tipo de pacientes ha sido excluido de forma sistemática por haber demostrado de forma sólida y fehaciente un empeoramiento de los resultados a medida que avanza el grado de disfunción renal. Un estudio publicado en el año dos mil por Allende et al. ya demostró que un FG <30 mL/min se asociaba de forma independiente con la mortalidad a treinta días tras el implante del dispositivo, así como la fibrilación auricular fuertemente asociada al desarrollo de nefropatía.Fragilidad
La contribución de la movilidad, estado cognitivo y nutricional se están definiendo cada vez más como forma de identificar potenciales candidatos a TAVI con poca probabilidad de éxito. Evaluando el grado de reserva fisiológica en respuesta a un estresante se puede baremar el grado de fragilidad, siendo en las guías de la AHA/ACC ya contemplada como una situación de riesgo añadido al score de riesgo global.Condiciones no cardiacas asociadas a un pobre pronóstico
Fracción de eyección de vi reducida
Un registro italiano con más de 660 pacientes demostró que una FEVI <40% se asociaba de forma independiente con la incidencia de mortalidad postintervencionismo. Sin embargo, la exclusión sistemática de los ensayos de pacientes con FEVI <20%, bajos gradientes transaórticos y aquellos con revascularización coronaria incompleta pueden haber desdibujado la potencia pronóstica de los efectos adversos de una FEVI deprimida. Quedarían pues por esclarecer puntos de corte en cuanto a los porcentajes límítrofes.Hipertensión pulmonar (HP)
Los datos publicados hasta el momento no avalan como factor pronóstico adverso la disfunción del ventrículo derecho como consecuencia de las presiones pulmonares elevadas de forma mantenida. Si bien, en los análisis multivariantes de los estudios realizados hasta el momento la presencia de HP presentaba un peso añadido en la predicción de fallecimiento al año del implante de TAVI. No siendo un determinante independiente, es un factor añadido que puntúa al alza el score de riesgo global.Insuficiencia mitral severa
Existe una amplia heterogeneidad en cuanto a los resultados obtenidos en diferentes estudios. Algunos han demostrado que la IM moderada-severa tiene un impacto adverso sobre la supervivencia a los treinta días, sin embargo, los datos del PARTNER mostraron un efecto pronóstico adverso a los dos años de la cirugía abierta pero no tras el implante percutáneo de la válvula. Esta disparidad de resultados podría tener explicación en relación a los criterios subjetivos y la gradación de la valvulopatía mitral previa a la cirugía. En cualquier caso no se ha demostrado que haya una tendencia a la regresión de la misma tras el recambio aórtico.En resumen, la identificación precisa de los factores cardiacos y no cardiacos que llevan a un pobre pronóstico evolutivo post-TAVI continúa siendo un desafío y un reto no resuelto. Se precisa de un equipo multidisciplinar para la toma de decisiones siendo el campo de la geriatría un factor contribuyente y en auge, muy prometedor. No tiene sentido alguno considerar cualquiera de los supuestos anteriores por separado para identificar todo un subgrupo de pacientes no subsidiarios de recambio valvular percutáneo. Parece atractivo hacer un análisis combinado de todas las condiciones planteadas, siendo muy probable determinar el riesgo prohibitivo post-TAVI en todos aquellos en los que coincidan diversos factores en un grado severo.
Referencia
- European Heart Journal 2016 First published online: 26 January 2016 DOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehv756 ehv756
- Rishi Puri, Bernard Iung, David J. Cohen, Josep Rodés-Cabau.
