La revascularización incompleta es frecuente en pacientes sometidos a intervencionismo coronario percutáneo (ICP) y se asocia a un incremento de la mortalidad y de eventos cardiovasculares.
Para evaluar si la asociación de un fármaco antiisquémico como la ranolazina mejora el pronóstico de pacientes con revascularización incompleta posterior a ICP se diseñó un estudio multicéntrico, aleatorizado, de grupos paralelos, doble ciego, controlado con placebo en 245 centros de Europa, Israel, Rusia y EE. UU. Se incluyeron 2.651 pacientes con edad >18 años con antecedentes de angina crónica y revascularización incompleta posterior a ICP (definida como una o más lesiones con estenosis ≥50% en coronarias de diámetro ≥2 mm) y se aleatorizaron a recibir 1000 mg de ranolazina dos veces al día (n=1.332) o placebo (n=1.319). Se realizó una aleatorización estratificada tomando en cuenta la presencia o no de diabetes mellitus y la forma de presentación de la cardiopatía isquémica (síndrome coronario agudo o no). El endpoint primario fue el tiempo hasta un evento isquémico que conlleve a revascularización o evento isquémico que conlleve a hospitalización sin revascularización. Se llevó a cabo un análisis por intención a tratar. Después de una mediana de seguimiento de 643 días (IQR 575–758), el endpoint primario compuesto ocurrió en 345 (26%) en los pacientes asignados a ranolazina y 364 (28%) en el grupo placebo (HR: 0,95, IC 95% 0,82-1,10; p=0,48). La incidencia de eventos isquémicos en los que fue necesaria la revascularización u hospitalización fue similar en ambos grupos. 189 (14%) pacientes del grupo ranolazina y 137 (11%) del grupo placebo abandonaron el estudio por algún efecto adverso (p=0,04).
Con estos datos los autores concluyen que la ranolazina no reduce la tasa de revascularización u hospitalización por isquemia en pacientes con antecedentes de angina crónica y revascularización incompleta posterior a ICP.
Comentario
El diagnóstico de angina estable es fundamentalmente clínico haciendo difícil de estimar su incidencia y prevalencia por las distintas definiciones usadas en los estudios, aunque se estima una incidencia anual del 1% de angina en menores de 65 años, incrementándose al 4% en pacientes de 75-84 años.
Aun con los avances en las técnicas de revascularización coronaria percutánea, la tasa de revascularización incompleta se encuentra entre el 17-85%, teniendo una fuerte asociación con el aumento del número de hospitalización, reintervención y muerte de estos pacientes.
En estudios previos con ranolazina en pacientes con angina estable (MARISA, CARISA y ERICA) se demostró su utilidad en la reducción de la frecuencia de la angina y del uso de nitroglicerina de rescate e incremento de la tolerancia al ejercicio por lo que actualmente es considerado un fármaco de segunda línea seguro para el alivio de la angina en las guías de práctica clínica.
El estudio MERLIN-TIMI 36 no mostró diferencias entre ranolazina y placebo en cuanto a mortalidad cardiovascular, infarto agudo de miocardio y arritmias sintomáticas en el contexto de SCASEST al agregarlo al tratamiento habitual, aunque redujo los episodios de angina recurrente. En un subanálisis de este estudio, en los pacientes con angina crónica previa se observó una disminución de eventos isquémicos y de muerte cardiovascular.
Estos hallazgos llevaron a los investigadores a realzar el estudio RIVER-PCI, sin observar diferencias significativas en el endpoint primario entre ambos grupos, aunque en el subgrupo de pacientes mayores de 75 años la tasa de eventos cardiovasculares mayores fue más elevada en el grupo tratado con ranolazina que en el grupo placebo (HR 1,79, 95% IC 1,06-3,10; p=0.03) debido a un aumento del número de infartos de miocardio (n=26 con ranolazina vs. n=18 con placebo; 1,53, 0,84-2,83; p=0,17) e ictus (n=8 vs. n=4; 2,17, 0,68-8,21; p=0,21).
Entre las limitaciones de este estudio podemos destacar la mayor proporción de pacientes hipertensos en el grupo tratado con placebo y mayor número de pacientes con revascularización percutánea previa en el grupo tratado con ranolazina. Además, el 40% de los pacientes tratados con ranolazina y el 36% de los tratados con placebo abandonaron el estudio antes de finalizar el seguimiento. Por último, la duración del seguimiento en el grupo tratado con ranolazina fue menor que el grupo placebo (579 días [IQR 229-674] vs. 586 días [361-688]; p=0,004).
En conclusión, el tratamiento rutinario con ranolazina en pacientes con revascularización incompleta y angina crónica no reduce la tasa de revascularización u hospitalización por isquemia, aunque aumenta la tasa de eventos cardiovasculares mayores en el subgrupo de pacientes mayores de 75 años, por lo que se debe tener especial precaución en estos pacientes.
Referencia
- Giora Weisz, Philippe Généreux, Andres Iñiguez, Aleksander Zurakowski, Michael Shechter, Karen P Alexander, Ovidiu Dressler, Anna Osmukhina, Stefan James, E Magnus Ohman, Ori Ben-Yehuda, Ramin Farzaneh-Far, Gregg W Stone.
- Lancet 2016; 387: 136-45.
