Estudio poblacional sueco basado en un registro nacional que identifica y realiza seguimiento a los pacientes con diagnóstico de estenosis aórtica entre 1989 y 2009. El objetivo de este estudio es conocer la tendencia temporal en la incidencia y el pronóstico de la estenosis aórtica.
La prevalencia de estenosis aórtica en población general es del 0,3-0,5% y del 2-7% en >65 años1. Con el aumento de la esperanza de vida y el envejecimiento de la población podría aumentar durante los próximos años el número de pacientes con estenosis aórtica pero los datos son limitados. Por este motivo, Martinsson et al. estudiaron la evolución de la incidencia y mortalidad de la estenosis aórtica en Suecia.
Con el uso del registro nacional se identificaron pacientes con diagnóstico de estenosis aórtica, sustitución valvular aórtica por estenosis aórtica, insuficiencia cardiaca o infarto de miocardio entre 1989 y 2009 y se realizó seguimiento de ellos hasta 2010 analizando mortalidad por cualquier causa y mortalidad cardiovascular. Hasta 2001 se disponía de datos de pacientes hospitalizados basados en el Swedish Hospital Discharge Register y a partir de 2001 también se incluyeron datos de pacientes ambulatorios.
El número total de casos de estenosis aórtica aumentó de 4694 (periodo 1989-1991) a 5963 (2007-2009); pero la incidencia ajustada por edad disminuyó de manera significativa de 15 a 11,4 en hombres y de 9,8 a 7,1 en mujeres. La edad media al diagnóstico se incrementó en 4 años. La proporción de pacientes sometidos a sustitución valvular aórtica entre 1989-1991 y 2007-2009 fue similar, pero con tendencia al aumento en el último periodo. A partir de 2004 se inició la realización de procedimientos endovasculares de sustitución valvular aórtica transcatéter (1%).
Las tasas de mortalidad a 1 y 3 años en estenosis aórtica disminuyeron de manera significativa entre los periodos analizados: la tasa de mortalidad ajustada por edad a 1 año disminuyó de 5,8 (IC 95%, 5,3-6,3) a 4 (IC 95%, 3,6-4,3) en hombres y 5,4 (IC 95%, 4,9-5,8) a 4,1 (IC 95%, 3,7-4,4) en mujeres. Además, la tasa de mortalidad ajustada por edad a los 3 años también disminuyó de manera significativa de 9,3 a 4,8 en hombres y de 8,3 a 4,8 en mujeres. El análisis del riesgo relativo de mortalidad a lo largo del tiempo mostró resultados consistentes con una mejoría en el pronóstico de la enfermedad comparado con el primer periodo 1989-1991 (hazard ratio 0,58 IC 95% (0,53-0,63) para el periodo 2007-2009).
Con estos datos se observaba una disminución en la incidencia ajustada por edad y una mejoría del pronóstico de la estenosis aórtica de manera similar a la observada en el infarto de miocardio y en la insuficiencia cardiaca. Estas tendencias se observaron en diversos subgrupos (pacientes >75 años y <75 años; ingresados y ambulatorios) y también se halló una disminución de mortalidad tanto en los pacientes con sustitución valvular aórtica como en los pacientes en los que se optó por tratamiento conservador. La proporción de pacientes de >75 años sometidos a cirugía de sustitución valvular aumentó del 27% al 36%. En este contexto, y a pesar de un aumento de la edad media al diagnóstico, disminuyó la mortalidad postoperatoria a 30 días.
Los autores concluyen que la incidencia y la tasa de mortalidad de la estenosis aórtica en Suecia disminuyó entre 1989 y 2009 de manera similar a la observada en insuficiencia cardiaca e infarto agudo de miocardio. Los autores relacionan estos hallazgos favorables como el posible resultado de: a) un mejor control de los factores de riesgo cardiovascular; b) un aumento de la sustitución valvular aórtica en pacientes de edad avanzada y c) una reducción de la mortalidad perioperatoria de sustitución valvular.
Comentario
La etiología más frecuente de estenosis aórtica en nuestro medio es degenerativa y su desarrollo está relacionado con los factores de riesgo cardiovascular2. Estudios previos han demostrado que existe una asociación significativa entre la edad y la prevalencia de estenosis aórtica degenerativa3. Por este motivo se asume que el progresivo envejecimiento de la población en los países desarrollados provocará un aumento del número de pacientes con estenosis aórtica4. En el caso de nuestro país5 la población de >80 años en 2014 era de 2.651.216 y la estimada en 2064 será de 8.849.484. En este caso según la bibliografía que disponemos y teniendo en cuenta que la prevalencia de estenosis aórtica es del 2-7% en > 65 años y 7% en >85 años sería razonable pensar que aumentará el número de casos de esta patología en nuestro medio.
Sin embargo, el estudio de Martinsson et al. muestra que en los pasados 20 años en Suecia la mortalidad y la incidencia ajustada por edad disminuyeron en lugar de aumentar. Esta observación podría sugerir:
- A pesar del envejecimiento de la población el mejor control de los factores de riesgo cardiovascular tendría un beneficio en esta enfermedad y en su historia natural como el observado en las patologías relacionadas con la aterosclerosis.
- El desarrollo efectivo del tratamiento de las comorbilidades (enfermedad aterosclerótica, insuficiencia cardiaca) y la mejoría en el estilo de vida podrían jugar un papel en el descenso de la mortalidad.
No obstante:
- Estos hallazgos esperanzadores ocurrieron principalmente en la década de 1990, con pocas mejorías en el último periodo de tiempo analizado.
- Además, los datos desde 1989 a 2000 provenían únicamente de pacientes ingresados (sin tener en cuenta los pacientes con estenosis aórtica ambulatorios) ocasionando un posible sesgo por ser pacientes con patología más grave, sintomáticos o sometidos a cirugía.
- Solo es a partir de 2001 que se disponen datos de pacientes ambulatorios que proporcionan una información más representativa por incluir pacientes asintomáticos o con valvulopatía menos grave. En relación a este hecho, podemos destacar que la mejoría de la mortalidad se produjo principalmente en el periodo en que solo se estudiaron pacientes hospitalizados.
- Dado el aumento del uso de la ecocardiografía, la aparente disminución de la incidencia de estenosis aórtica podría corresponder a la identificación correcta de pacientes con estenosis aórtica y la diferenciación de aquellos con soplos cardiacos, pero gradientes normales. Un estudio basado en datos ecocardiográficos y no apoyado en datos administrativos de un registro podría proporcionar un dibujo más acertado de la incidencia y pronóstico futuros de la estenosis aórtica.
La pirámide de población española de tipo regresiva es típica de países desarrollados donde las previsiones indican un envejecimiento progresivo de la población durante los próximos años. Podemos añadir que actualmente España es uno de los países más envejecidos del mundo. Extrapolar los datos de población sueca con diferente morfología de pirámide poblacional (ver figura 1) y con datos de la década de 1990 es complicado y serán necesarios más estudios.
Fig. 1. Pirámides poblacionales de España y Suecia 2015 y previsión 2050 (Fuente: United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2015). World Population Prospects: The 2015 Revision).
Referencia
- Martinsson, A; Li, X; Andersson, C; Nilsson, J; Smith, J.G; Sundquist, K.
- http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012906.
Bibliografía
- Vahanian, A [et al]. “Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012)”. En: Eur Heart J. 2012; 33: 2451–2496.
- Ferreira-González, I [et al]. “Prevalence of calcific aortic valve disease in the elderly and associated risk factors: a population-based study in a Mediterranean area”. En: Eur J Prev Cardiol. 2013; 20(6): 1022-30.
- Nkomo, VT [et al]. “Burden of valvular heart diseases: a population-based study”. En: Lancet. 2006; 368: 1005-1011.
- Bonow, R; Greenland, P. “Population-wide trends in aortic stenosis incidence and outcomes”. En: Circulation. 2015; 131: 969-971.
- Instituto Nacional de Estadística. “Proyección de la Población de España 2014–2064”. [en línea (09.07.2016): http://www.ine.es/prensa/np870.pdf].
