Para ello se analizaron los datos incluidos en la Duke Echocardiographic Database entre 1995 y 2014, seleccionando a los pacientes con estenosis aórtica moderada o severa (en función del área valvular y el gradiente medio) y función ventricular izquierda ≤50% (método visual). Se realizó un seguimiento a 5 años analizando la necesidad de cirugía (valvular y en ocasiones coronaria) y la mortalidad.
Se incluyeron 1634 pacientes, de los cuales el 67% tenía estenosis aórtica moderada y el 33% severa. La edad media era de 75 años. Los pacientes con estenosis moderada tenían con más frecuencia historia de cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica, diabetes mellitus, enfermedad renal e ictus, en comparación con aquellos con estenosis severa.
Durante el seguimiento, el 34% del total de los pacientes precisó de intervención quirúrgica y el 53% fallecieron. Según la severidad de la valvulopatía, el 26% de los pacientes con estenosis moderada y el 48% de los que tenían estenosis severa precisaron cirugía.
En el análisis multivariado, la cirugía de recambio valvular se asoció con una mayor supervivencia a 5 años, tanto en pacientes con estenosis moderada como severa y tanto si se utilizaba el área valvular como el gradiente medio para el diagnóstico. Los pacientes sometidos a cirugía valvular, con o sin cirugía coronaria, tenían mejor pronóstico que aquellos que recibían solo tratamiento médico. Asimismo, los pacientes sometidos a cirugía valvular y coronaria tenían mejor pronóstico que aquellos sometidos únicamente a cirugía coronaria.
Se identificaron como predictores de mortalidad a 5 años la edad >75 años, la insuficiencia mitral moderada o severa concomitante, la diabetes mellitus, la disfunción ventricular izquierda y la insuficiencia renal.
Los autores concluyen que los pacientes con estenosis aórtica moderada o severa y disfunción ventricular tienen una alta mortalidad, mejorando su supervivencia con la cirugía valvular con o sin cirugía coronaria.
Comentario
Interesante artículo que analiza la necesidad de cirugía y el pronóstico de los pacientes con estenosis aórtica significativa y disfunción ventricular, grupo de pacientes en el que estos aspectos son menos conocidos.
El primer aspecto importante de este trabajo es constatar la alta mortalidad de la estenosis aórtica significativa en pacientes con disfunción ventricular, pese a lo cual su corrección quirúrgica es infrecuente. A pesar de las limitaciones del trabajo, es importante tener este aspecto en cuenta en el manejo de estos pacientes.
Resulta curioso el dato de que los pacientes con estenosis moderada presentaban una mayor incidencia de enfermedad cardiovascular clínica que aquellos con estenosis severa, sin que los autores encuentren una explicación a estos hallazgos. Por otro lado, los resultados del análisis multivariado en cuanto a los predictores de mortalidad son los esperados, lo que le da solidez a los datos analizados.
La primera crítica al estudio es la determinación visual de la fracción de eyección, que limita de forma importante los resultados. Asimismo, considerar que todos los espectros de disfunción ventricular tienen el mismo pronóstico (solo el 35% de los incluidos tenían una FEVI≤35%), al igual que considerar con igual pronóstico la estenosis aórtica moderada y la severa (el 67% de los pacientes tenían estenosis moderada), limita en parte los resultados del estudio.
La segunda crítica, tratándose de pacientes con disfunción ventricular, es desconocer el tratamiento de los pacientes, máxime cuando se recogen pacientes desde 1994. Analizar conjuntamente pacientes tratados con fármacos y dispositivos en 1994 y en 2014, limita de forma importante los resultados. Lo mismo es aplicable a las técnicas percutáneas y quirúrgicas de revascularización coronaria y sustitución valvular.
Por tanto, y aunque este artículo nos aporta datos muy interesantes aplicables a la práctica clínica, son necesarios nuevos estudios afinando más en el perfil de los pacientes y considerando los tratamientos actuales de la disfunción ventricular, así como las actuales técnicas percutáneas de sustitución valvular aórtica y revascularización coronaria.
Referencia
- Zainab Samad, Amit N. Vora, Allison Dunning, Phillip J. Schulte, Linda K. Shaw, Fawaz Al-Enezi, Mads Ersboll, Robert W. McGarrah III, John P. Vavalle, Svati H. Shah, Joseph Kisslo, Donald Glower, J. Kevin Harrison, Eric J. Velazquez.
- European Heart Journal (2016) 37, 2276–2286.
