El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto de la terapia con estatinas a largo plazo sobre la mortalidad y la morbilidad en una cohorte de hombres con alto riesgo cardiovascular. Para ello se clasificaron a 6.595 individuos entre 45-65 años (media de 55 años), sin historia previa de infarto, en 2 grupos: pravastatina 40 mg al día, o a placebo. Los pacientes tenían una media de colesterol LDL de 192±17 mg/dL; 44 % eran fumadores; 16% eran hipertensos; y 1% diabéticos. La media de seguimiento fue de 4,9 años. El seguimiento tras finalizar el estudio fue realizado mediante revisión de casos durante 5 años (hasta este punto se supo sobre el tratamiento con estatinas). El seguimiento posterior se realizó mediante los registros electrónicos de las altas hospitalarias en poder de la División de Servicios de Información en Edimburgo, el Registro de Cáncer de Escocia y los registros de defunción escocesa.
La media de seguimiento total fue de 18,6 años en el grupo de pravastatina, comparada con 18,3 del grupo placebo. No hubo diferencias estadísticamente significativas en las características basales de ambos grupos. En el seguimiento, el 38% de los pacientes tratados con placebo fallecieron, comparado con el 34,7% de los pacientes tratados con pravastatina (HR=0,87; IC 95%, 0,80-0,94; P=0,0007). Hubo una reducción en la mortalidad cardiovascular (HR=0,79; IC 95%, 0,69-0,90; P=0,0004) y en la mortalidad coronaria (HR=0,73; IC 95%, 0,62-0,86; P=0,0002), pero no en la mortalidad por ictus. No hubo aumento de riesgo de muerte por causas no cardiovasculares o por cáncer en el grupo de pravastatina. En cuento a los ingresos hospitalarios, en el grupo tratado con placebo 1.546 pacientes presentaron un total de 4.102 ingresos por causa cardiovascular, mientras que en el grupo tratado con estatinas 1.398 pacientes presentaron un total de 3.436 ingresos (P<0,0001). Hubo además una reducción en los ingresos por recurrencia de eventos coronarios, infarto, insuficiencia cardiaca, o necesidad de revascularización coronaria (angioplastia o cirugía cardiaca).
Comentario
Pocos fármacos en la historia de la cardiología y de la medicina en general han demostrado tantos beneficios como las estatinas. Más de 20 años han pasado desde que se publicó el primer ensayo clínico en prevención primaria que demostró la eficacia de este grupo de medicamentos. Desde entonces han sido muchos los ensayos clínicos y metaanálisis que han confirmado los beneficios de la reducción del colesterol LDL en la disminución de la mortalidad cardiovascular.
Sin embargo, sigue existiendo controversia sobre los beneficios a largo plazo de estos fármacos, su seguridad, la reducción de la mortalidad global y sobre su beneficio en términos de coste-eficacia. De la misma manera, algunos estudios han generado controversia sobre el papel que pudieran jugar las estatinas en el desarrollo de cáncer y sobe su papel sobre la diabetes mellitus tipo 2.
El estudio WOSCOPS reafirma la importancia que tienen las estatinas, y las consolida como herramientas de primera línea en la prevención primaria de eventos cardiovasculares a largo plazo. Entre sus puntos fuertes destaca el amplio seguimiento de un importante número de pacientes incluidos en el mismo, lo que conlleva a pensar que son fármacos bastante seguros, y con una eficacia más que demostrada. No solo demuestra que las estatinas reducen la mortalidad cardiovascular y el infarto hasta un 18 y un 24% respectivamente, sino también los ingresos por insuficiencia cardiaca (aunque no queda del todo claro el mecanismo) y la necesidad de revascularización coronaria. Por otra parte, en este estudio se evidencia que no existe asociación estadísticamente significativa a largo plazo entre el uso de estatinas y el desarrollo de enfermedades oncológicas ni de diabetes tipo 2. Hubo incluso menos ingresos secundarios a complicaciones no cardiovasculares de la diabetes. No se evidenció reducción en la incidencia de ictus durante los 5 primeros años de seguimiento, pero sí en el seguimiento de los 15 años siguientes.
Son varios los puntos débiles que podrían señalarse. El primero de ellos es que se trata de una población relativamente joven, teniendo en cuenta que la expectativa de vida es cada vez mayor. En segundo lugar, en los últimos 10 años de seguimiento no se supo qué terapia hipolipemiante estaba siendo usada por los participantes, lo que podría limitar la interpretación de los resultados obtenidos, mirando con cautela la magnitud de beneficio durante 20 años. Los pacientes previamente asignados grupo placebo pudieron ser tratados con estatinas tras el desarrollo de un evento cardiovascular, o como parte de la prevención primaria. Esto podría originar una disminución de la diferencia en las tasas de eventos entre los dos grupos, y la razón de riesgo observada sería una subestimación de la reducción del riesgo a largo plazo atribuible a la terapia con estatinas. En tercer lugar, el análisis por riesgos competitivos resulta complicado por la muerte de un número importante de participantes. Por último, no existen métodos que hayan permitido identificar los ingresos hospitalarios fuera de Escocia, aunque según los autores creen que esto no ha afectado los hallazgos del estudio.
Por lo tanto, una vez más quedan demostrados los numerosos beneficios de las estatinas en la prevención primaria de eventos cardiovasculares. Se requieren estudios adicionales, con una población de mayor edad, y con un seguimiento más estricto que permita saber el tipo de fármaco hipolipemiante administrado, su dosis y el tiempo de administración, para así establecer conclusiones que se puedan adaptar a los pacientes de nuestra práctica clínica habitual.
Referencia
- Ian Ford, Heather Murray, Colin McCowan and Chris J. Packard
- Circulation. 2016;133:1073-1080. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.019014.
