El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) se asocia a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, de hecho, la prevalencia de SAOS en pacientes con enfermedad cardiovascular es de un 40-60%.
La presión positiva continua en la vía aérea superior (CPAP) constituye el tratamiento de elección y la teoría de si su tratamiento con CPAP previene eventos cardiovasculares es una cuestión a resolver para la que se diseñó el estudio SAVE.
El estudio SAVE es un ensayo de prevención secundaria, internacional, multicéntrico, prospectivo, abierto y randomizado, en el que tras un periodo previo de prueba de una semana con CPAP se randomizaron 2.717 pacientes con SAOS moderada-grave y enfermedad coronaria o cerebrovascular a recibir su tratamiento habitual con o sin CPAP asociada. Se los asignó de manera aleatoria a la rama intervención (n=1.359) vs control (n=1.358). El objetivo primario estudiado fue una combinación de mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebro vascular (ACV) u hospitalización por angina inestable, insuficiencia cardiaca o accidente isquémico transitorio (AIT). Objetivos secundarios incluyeron otros eventos cardiovasculares, calidad de vida en relación a salud, ronquidos, somnolencia y humor.
La edad media de los pacientes fue 61 años, siendo el 81% varones, y un índice de masa corporal (IMC) medio de 29. Los pacientes estaban aleatorizados de manera equivalente en enfermedad coronaria o cerebrovascular subyacente, características del SAOS, raza, factores de riesgo cardiovascular y medicación administrada.
Tras un seguimiento medio de 3,7 años y una adherencia a la CPAP de 3,3 horas por noche en el grupo de CPAP, un evento primario ocurrió en 229 pacientes del grupo con CPAP y en 207 del grupo control (17% vs. 15,4%, p=0,34). Ningún efecto significativo fue observado en el objetivo primario previo, ya sea de manera combinada o en individual. Tampoco heterogeneidad significativa se observó en el análisis por subgrupos como área, edad, sexo, severidad de SAOS, IMC, somnolencia diurna, tipo de enfermedad cardiovascular o diabetes. En el análisis de objetivos secundarios lo que demostró el uso de CPAP fue disminución de ronquidos y somnolencia diurna, así como mejoría en la calidad de vida y el humor del paciente. De hecho, los pacientes en tratamiento con CPAP habían mejorado en todas las puntaciones de las subescalas físicas o mentales del cuestionario SF-36 y habían presentado menos absentismo laboral que el grupo control.
Comentario
Respecto a los aspectos debatibles del estudio, con pocos aspectos criticables en términos de diseño y estadística, debe tenerse en consideración que los pacientes incluidos constituyen una población muy seleccionada, ya que de los más de 15.000 pacientes evaluados en el screening, solo se terminaron incluyendo 2.717. Respecto a los resultados, podríamos preguntarnos si la falta de beneficio se debe a que los pacientes no recibieron el tratamiento durante suficiente tiempo (3,3 horas por noche de promedio y principalmente en la primera mitad de la noche cuando el beneficio es menor) o porque el SAOS no es más que un marcador de riesgo y no un agente causal de eventos cardiovasculares.
Los autores concluyen que el uso de CPAP asociada al tratamiento habitual en los pacientes con SAOS moderada-grave y enfermedad coronaria o cerebrovascular no previene otros eventos cardiovasculares, a pesar de que disminuye de manera significativa la somnolencia diurna, depresión, ansiedad, absentismo laboral y mejora la calidad de vida del paciente.
Referencias
CPAP for prevention of cardiovascular events in obstructive sleep apnea
- R. Doug McEvoy, Nick A. Antic, Emma Heeley, Yuanming Luo, Qiong Ou, Xilong Zhang, Olga Mediano, Rui Chen, Luciano F. Drager, Zhihong Liu, Guofang Chen, Baoliang Du, Nigel McArdle, Sutapa Mukherjee, Manjari Tripathi, Laurent Billot, Qiang Li, M.Biostat., Geraldo Lorenzi-Filho, Ferran Barbe, Susan Redline, Jiguang Wang, Hisatomi Arima, Bruce Neal, David P. White, Ron R. Grunstein, Nanshan Zhong, and Craig S. Anderson, for the SAVE Investigators and Coordinators.
- N Engl J Med 2016; 375:919-931.
Cardiovascular Events in Obstructive Sleep Apnea — Can CPAP Therapy SAVE Lives?
- Babak Mokhlesi and Najib T. Ayas.
- N Engl J Med 2016; 375:994-996.
