El artículo publicado recientemente en New England Journal of Medicine sobre la situación actual de la telemedicina describe la existencia en la actualidad de tres escenarios que pasamos a comentar a continuación.
- En el primero, los servicios de telemedicina tratan de mejorar el acceso de los cuidados a servicios de salud de forma adecuada y reduciendo costes.
- En el segundo, se trata de utilizar la telemedicina a las patologías agudas, con una utilización establecida en las crónicas y en sus descompensaciones. En 1999, en los inicios de la remota a pacientes en urgencias, para mejorar el acceso y recortar los tiempos a la terapia fibrinolítica, en nuestros días su utilización se extiende a la salud mental, a las “teleUCI” (Unidades de Cuidados Intensivos atendidas por equipos de médicos y enfermeras especializados a distancia). En la actualidad y a pesar de las limitadas evidencias, el interés se centra en aplicarla a las patologías crónicas, que afectan a millones de personas en los países desarrollados.
- Finalmente, se está produciendo una migración de la telemedicina de los hospitales y las consultas, a los domicilios mediante dispositivos móviles.
Desde la perspectiva de los pacientes, el objetivo fundamental que tendría la telemedicina sería incrementar el acceso a los servicios de salud, pero el reto estaría en cómo proveer servicios al 20% de las personas que consumen el 80% de los recursos sanitarios.
Uno de los aspectos a resolver es el económico. Es irregular la financiación de los servicios de telemedicina por parte de los seguros médicos de EE.UU. El programa Medicaid exclusivamente lo cubre en aquellas áreas en las que hay escasez de profesionales. El Kaiser Permanent tienen más extendida su utilización y la reducción de los costes es uno de los argumentos de sus defensores, pero es empírica esta afirmación, siendo una oportunidad para futuros estudios conocer las condiciones y las poblaciones que se pueden beneficiar de la utilización de la telemedicina.
Otras barreras para el desarrollo de la telemedicina son clínicas, legales y sociales. Desde el punto de vista clínico, la calidad de la relación medico-paciente con mayor dificultad de generar confianza de forma remota que presencial, la posibilidad de fragmentar los cuidados o de no tener continuidad los profesionales que atienden a un paciente, la menor posibilidad de realizar una adecuada exploración física, considerándose imprescindible realizarla presencial en determinadas patologías (abdominal, respiratoria, etc.).
Los estudios rigurosos randomizados y controlados de intervenciones en telemedicina son escasos y muchos no han logrado mostrar beneficio, aunque la mayoría tienen limitaciones en el diseño, en el flujo de información habitualmente muy asimétrica y en el rol de los profesionales.
También describen barreras legales, como la licencia profesional con limites geográficos o las diferentes leyes en la prescripción farmacológica entre los estados de EE.UU. (en Texas, por ejemplo, se requiere que un médico vea presencialmente a un paciente previamente a poder atenderle posteriormente con telemedicina).
Probablemente la mayor limitación de la telemedicina sea social. La brecha digital, con menor acceso a la tecnología en función de factores geográficos, educacionales y sociales, limitan su utilización, así ocurre en las personas de mayor edad, que viven en zonas rurales, con menores ingresos, menor educación o con patologías crónicas, todas ellas con un menor acceso a internet.
A pesar de todas estas limitaciones, la telemedicina continúa creciendo y lo más probable es que se extienda en la próxima década. En el año 2014, el Department of Veterans Affairs tuvo más de 2 millones de visitas a distancia, con una elevada satisfacción tanto para los pacientes como para los profesionales. Kaiser Permanente, en el norte de California, tiene previsto realizar más visitas virtuales (e-mail, telefónicas y videoconferencias) que presenciales. Para el año 2020, Mayo Clinic planifica atender a 200 millones de pacientes, muchos de ellos en el exterior de EE.UU. y mayoritariamente de forma remota. Aspectos sociales que apoyaran este crecimiento serán la mayor implantación de internet, las discapacidades de los jóvenes que tenderán a buscar soluciones tecnológicas y el cambio de modelo familiar, con mayor movilidad geográfica. Las personas mayores tendrán el propósito de mantenerse en sus hogares, aumentando la separación geográfica de los diferentes miembros de la familia, pero los jóvenes tratarán de estar comunicados, demandando soluciones tecnológicas y monitorizarán a distancia la situación de sus padres añosos.
Este aumento de actividad de la telemedicina es proporcional a las inversiones en innovación en tecnología en el campo de la salud que se ha cuadruplicado, de 1,1 billones de dólares en 2011 a 4,3 billones en 2015.
Comentario
Interesante artículo de revisión sobre la telemedicina, aunque se centra mucho en la situación en los EE.UU., la que probablemente tiene muchas similitudes con Europa, salvo en aspectos de reembolso (medicina privada frente a pública) y en lo legal.
La telemedicina ha llegado a la mayoría de los servicios de cardiología de nuestro país, en el caso de la cardiología clínica a través de las consultas no presenciales realizadas desde atención primaria. La demanda aumenta año a año, por lo que hay que suponer que resuelven, aunque no creo que su efectividad se haya medido. La realidad es que estamos aprendiendo individualmente y no existen protocolos ni guías que nos ayuden a llevar a cabo esta labor. Tampoco existen registros de actividad, ni indicaciones establecidas, ni los tiempos que requieren estas respuestas, ni están descritos los riesgos/beneficios que pueden tener para el paciente. Los aspectos legales y de responsabilidad también son desconocidos por parte de la mayoría de los profesionales que las realizamos.
El futuro de la telemedicina puede ser incierto, pero el presente también esta repleto de incertidumbres.
Referencia
- Dorsey ER, Topol, EJ.
- N Engl J Med 2016;375:154-61.
