Objetivo lipídico en las guías de prevención cardiovascular ESC

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La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) ha publicado las guías para prevención de la enfermedad cardiovascular. Vamos a revisar de manera rápida cuáles son los objetivos que plantea sobre el control lipídico.

Las guías de prevención cardiovascular de la ESC, avaladas por la SEC, mantienen, a diferencia de las del ACC/AHA, que los objetivos terapéuticos son útiles, por lo que siguen estando centradas en los objetivos terapéuticos definidos en función del riesgo cardiovascular del paciente.

Se consideran de muy alto riesgo los pacientes con:

Historia de enfermedad cardiovascular clínica (infarto agudo de miocardio previo, síndrome coronario agudo, revascularización coronaria y otros procedimientos de revascularización arterial, accidente cerebrovascular, AIT, aneurisma aórtico y enfermedad arterial periférica).
Enfermedad cardiovascular documentada inequívocamente por técnicas de imagen (placa significativa en la angiografía coronaria o ecografía carotídea, sin que se incluya aumento del GIM carotideo).
Diabetes mellitus (DM) con daño en órganos diana, como proteinuria, o con un factor de riesgo mayor como tabaquismo, hipercolesterolemia importante o hipertensión significativa.
Enfermedad renal crónica grave (TFG <30 ml/min/1,73 m2).
Estimación del riesgo por SCORE ≥10%.

Consideran de alto riesgo a los pacientes con:

Factores de riesgo aislados muy elevados (colesterol >310 mg/dl como en la hipercolesterolemia familiar, hipertensión arterial ≥ 180/110 mmHg).
La mayoría de las demás personas con DM (excepto jóvenes con DM tipo 1 sin factores de riesgo mayores que pueden tener un riesgo bajo o moderado).
Enfermedad renal crónica moderada (TFG 30-59 ml/min/1,73 m2).
Estimación del riesgo por SCORE ≥5 y <10%.

El objetivo fundamental del control lipídico es la reducción del colesterol LDL (cLDL).

Para los pacientes con muy alto riesgo cardiovascular, el objetivo es alcanzar un cLDL <70 mg/dl (aplicable a los que basalmente tengan un cLDL >135 mg/dl). De forma alternativa, y si el cLDL basal está entre 70 y 135 mg/dl, debe obtenerse una reducción del mismo de al menos un 50%, lo que debe dar unos valores finales tras el tratamiento de 35-68 mg/dl (Clase I, Nivel B). Como vemos, las guías admiten que en estos pacientes puedan alcanzarse valores de cLDL inferiores a 50 mg/dl.
En los pacientes con alto riesgo cardiovascular, el objetivo debe ser alcanzar un cLDL <100 mg/dl (aplicable a los pacientes con cLDL basal > 200 mg/dl), o, si su valor basal está entre 100-200 mg/dl, alcanzar una reducción del mismo de al menos un 50%, lo que daría unos valores finales de 50-100 mg/dl de cLDL (Clase I, Nivel B).
En los pacientes de riesgo cardiovascular bajo o moderado, indica que debería alcanzarse un cLDL <115 mg/dl (Clase IIa, Nivel C).
Una vez alcanzados los objetivos de cLDL, en los pacientes de muy alto riesgo puede considerarse obtener unos objetivos secundarios de colesterol no-HDL (30 mg/dl superiores a los correspondientes al objetivo de cLDL) y de apoB (<80 mg/dl para los pacientes de muy alto riesgo y <100 mg/dl para los pacientes de alto riesgo). Las guías no plantean objetivos específicos para triglicéridos ni para cHDL.

Además de la dieta y de la modificación del estilo de vida, siempre recomendables, la base fundamental para alcanzar estos objetivos terapéuticos, especialmente en los pacientes de alto o muy alto riesgo, son los fármacos hipolipemiantes. Las estatinas utilizadas a la dosis mayor recomendada o la dosis mayor que tolere el paciente para alcanzar el objetivo necesario en cada caso son la base esencial del tratamiento (Clase I, Nivel A). En el caso de que exista intolerancia a las estatinas, debería considerarse la utilización de ezetimiba o secuestradores de los ácidos biliares, o la combinación de ambos (Clase IIa, Nivel C). Si no se alcanzan objetivos terapéuticos con las estatinas, debería considerarse su asociación con ezetimiba (Clase IIa, Nivel B), aunque también puede considerase su asociación con un secuestrador de ácidos biliares (Clase IIb, Nivel C). En los casos de muy alto riesgo en los que no se alcance el objetivo con ninguno de estas estrategias puede considerarse el uso de un inhibidor de los PCSK9 (Clase IIb, Nivel C).

Con respecto a los triglicéridos, debería considerarse el tratamiento con fármacos (fibratos, omega 3) cuando en los pacientes de muy alto riesgo lo niveles sean >200 md/dl (Clase IIa, Nivel B).