Análisis post hoc del estudio DAPT1 (doble antiagregación con clopidogrel o prasugrel) para evaluar el efecto del TMO en los endpoints: infarto, MACE y eventos hemorrágicos.
Continuar la doble antiagregación más allá del año y del tratamiento médico óptimo (TMO) mejoran los resultados en pacientes seleccionados con cardiopatía isquémica aunque el efecto del TMO sobre los beneficios de continuar la doble antiagregación plaquetaria (DAP) se desconoce.
En el estudio DAPT, estudio multicéntrico, internacional, controlado, doble ciego,se asignaron aleatoriamente 11.648 pacientes en los que se realizó intervencionismo coronario percutáneo (ICP) con stent y que completaron 1 año con DAP sin presentar sangrados mayores ni eventos isquémicos a recibir 18 meses adicionales de DAP o placebo. El TMO se definió como la combinación de estatinas, betabloqueantes e IECAS/ARA II en pacientes con indicación de clase I según la ACC/AHA. Los endpoints primarios fueron infarto agudo de miocardio (IAM), eventos cardiovasculares mayores (MACE, por sus siglas en inglés) y eventos hemorrágicos moderados o graves según el score GUSTO).
El 63% de los pacientes estaban bajo TMO. El uso continuo de DAP redujo la tasa de IAM en comparación con placebo en ambos grupos (con TMO 2,1% vs. 3,3%, HR, 0,64; 95% CI, 0,48–0,86; P=0,003; Sin TMO 2,2% vs. 5,2%, HR, 0,41; CI, 0,29–0,58; P<0,001), de MACE (con TMO 4,2% vs. 5,0% HR, 0,82; CI, 0,66–1,02; P=0,077; sin TMO 4,5% vs 7,0% HR, 0,63; CI, 0,49– 0,82; P<0,001). La tasa de sangrados en el grupo con DAP fue de 2,2% vs. 1,0% en el grupo placebo en aquellos con TMO (HR, 2,13; CI, 1,43–3,17; P<0,001), y de 2,8% vs. 2,2% sin TMO (HR, 1,30; CI, 0,88–1,92; P=0,189). En general, lo pacientes con TMO tuvieron tasas de infarto (2,7% vs. 3,7%, P=0,003), MACE (4,6% vs. 5,7%, P=0,007), y de sangrado (1,6% vs. 2,5%, P<0,001) menores que los que no tenía TMO. La tasa de trombosis del stent (0,8% vs. 1,0%, P=0,171) y muerte (1,6% vs. 1,9%, P=0,155) fueron similares. Con estos resultados los autores concluyen que continuar con DAP por 30 meses reduce la tasa de IAM independientemente a la optimización del tratamiento médico y que tiene un efecto similar en los MACE sin llegar a ser estadísticamente significativo.
Comentario
El TMO se ha asociado con menores tasas de eventos isquémicos y de mortalidad en estudios observacionales2,3 y análisis secundarios de algunos ensayos clínicos como el SYNTAX4.
En los estudios DAPT1 y PEGASUS-TIMI 545 se demostró que prolongar más allá de los 12 meses en tratamiento con DAP en pacientes con cardiopatía isquémica crónica reduce la tasa de eventos cardiovasculares con un aumento en la tasa de eventos hemorrágicos aunque no se estudió el efecto que tenía en TMO sobre estos resultados.
Como era de esperar, el TMO se asoció a menores tasas de IAM y MACE aunque también aumentó el número de sangrados. Los autores asocian este hallazgo con la presencia de otros factores de confusión además de los factores de riesgo estudiados.
La reducción de riesgo absoluta de IAM al continuar el tratamiento con DAP fue mayor en el grupo sin TMO aunque al realizar el análisis estadístico ajustado a los factores de riesgo clásicos, ésta no fue estadísticamente significativa, observándose resultados similares al analizar los MACE
Entre las limitaciones de este estudio se pueden destacar que el uso de TMO no estaba entre las variables a estudiar en el diseño del estudio DAPT6, que los investigadores no tenían acceso a las dosis utilizada de los fármacos (estatinas, IECAS y betabloqueantes) para saber si se ajustaba a las recomendadas por las guías ni a otras variables asociadas a falta de adherencia terapéutica.
En conclusión, el beneficio de prolongar la DAP por 30 meses en cuanto a reducción de eventos cardiovasculares se mantiene independientemente a la optimización del tratamiento médico.
Referencia
Impact of Optimal Medical Therapy in the Dual Antiplatelet Therapy Study
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