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Cuidados paliativos en pacientes mayores portadores de DAI

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Se trata de un estudio retrospectivo que analiza y describe la atención prestada en las Unidades de Cuidados Paliativos a pacientes mayores de 65 años portadores de un desfibrilador automático implantable (DAI).

Se analizaron un total de 194.969 pacientes mayores de 65 años portadores de DAI, con una edad media de 75,5 ± 6,4 años, recogidos en el Registro Nacional Americano de Datos Cardiovasculares, desde el 1 enero de 2006 hasta el 31 marzo de 2010.

Se evaluó la proporción de pacientes con DAI que fueron incluidos para recibir asistencia en las Unidades de Cuidados Paliativos (en régimen de ingreso hospitalario o cuidados a domicilio), la incidencia acumulada de admisión, la duración de la estancia (en días) y los factores que se asociaron de forma significativa con la necesidad de atención más precoz en dichas Unidades.

La mortalidad al año y a los 5 años tras el implante de un DAI fue del 12,1% y del 48,8% respectivamente. Entre los fallecidos, el 36,8% recibieron asistencia en estas unidades. La incidencia acumulada para recibir cuidados paliativos, ajustada por el riesgo competitivo de muerte, fue del 4,7% (IC 95%: 4,6% - 4,8%) dentro del año posterior al implante y del 21,3% (IC 95%: 20,7% - 21,8%) a los 5 años. La duración media de los cuidados en estas unidades fue de 10 días. La mayoría de esta atención, en concreto el 84,3%, se prestó a domicilio.

Los factores asociados con la atención precoz fueron: patología oncológica (razón de riesgo ajustada [RRA], 2,04; IC del 95%, 1,88-2,20), demencia (RRA 1,93; IC del 95%, 1,76-2,12), edad más avanzada (RRA 1,77; con un IC del 95%, entre 1,73 y 1,81), insuficiencia cardiaca Clase IV (frente a la Clase I; RRA 1,79; con un IC del 95%, entre 1,66 y 1,94) y fracción de eyección <20% (RRA 1,57; con un IC del 95%, entre 1,48 y 1,67).

Los diagnósticos de admisión más frecuentes fueron: insuficiencia cardiaca congestiva y miocardiopatía (38,5%) y otras enfermedades del corazón (15,2%). Entre las patologías no cardiacas, los diagnósticos de neoplasias (17,5%), la insuficiencia renal (6,3%), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y bronquiectasias (4,6%) y la enfermedad cerebrovascular aguda (2,6%) fueron las más comunes.

Del total de pacientes mayores de 65 años con un DAI implantado fallecen a los 5 años un 48,8%. De estos, sólo el 36,8% reciben atención en una Unidad de Cuidados Paliativos. Los distintos especialistas encargados de promover los cuidados paliativos deben prepararse para este tipo de pacientes para un adecuado manejo, haciendo frente a las necesidades del final de la vida con una política de desactivación del dispositivo consensuado con el paciente y/o familiares.

Comentario

Nos encontramos con una tasa de mortalidad elevada en pacientes mayores portadores de DAI. Este grupo etario es cada vez más numeroso y heterogéneo por el envejecimiento poblacional. Se trata de pacientes con enfermedades cardiovasculares y otras comorbilidades asociadas a la edad que sin duda aumentan su morbimortalidad. Es preciso por tanto adelantarse, identificando a estos pacientes y facilitando la utilización de forma precoz y no demorada de las distintas Unidades de Cuidados Paliativos con la finalidad de elegir políticas que den dignidad al paciente en el final de su vida y asegurar un apoyo adecuado al familiar y/o cuidador. Solo el 10% de las Unidades de Cuidados Paliativos cuentan con un protocolo de desactivación del dispositivo de soporte vital.

Sería muy interesante en la toma de decisiones, incluyendo el implante o no, de los DAI junto con los cuidados posteriores, la realización de una valoración geriátrica integral individualizada a cada paciente donde se reflejasen factores tan importantes como la fragilidad, la velocidad de la marcha, el deterioro cognitivo, o el soporte social, factores de reconocido valor pronóstico en el paciente mayor para optimizar de forma eficiente y equitativa la utilización de recursos disponibles con una relación fluida entre Servicios Cardiología-Geriatría.

Referencia

Hospice Use Following Implantable Cardioverter-Defibrillator Implantation in Older Patients. Results From the National Cardiovacular Data Registry

  • Daniel B. Kramer, Matthew R. Reynolds, Sharon-Lise Normand, Craig S. Parzynski, John A. Spertus, Vincent Mor, Susan L. Mitchell.
  • Circulación. 2016; 133:2030-2037.

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