Documento de la AHA sobre el manejo de pacientes en tratamiento con ACOD con problemas agudos o que van a someterse a una intervención quirúrgica. En este primer post, se abordan las situaciones agudas.
Los anticoagulantes orales no-vitamina K o directos (ACOD) son cada vez más utilizados como alternativas a la warfarina o acenocumarol para la prevención del ictus en la fibrilación auricular no valvular y el tratamiento del tromboembolismo venoso (TEV). El gran problema es que en la práctica clínica sigue existiendo una gran incertidumbre sobre cómo tratar a estos pacientes en situaciones de sangrado o con alto riesgo de hemorragia.
A día de hoy, disponemos de pocos datos de ensayos clínicos relacionados con la reversión de ACOD en casos de hemorragia y ante manejo perioperatorio, de tal modo que las recomendaciones se basan en la opinión de expertos. Dos aspectos a tener en cuenta son, por una parte, saber cuándo fue la última toma del ACOD, y por otra parte conocer la función renal del paciente. Actualmente el idarucizumab está disponible como antídoto para revertir rápidamente los efectos del dabigatrán, pero no existe un antídoto específico disponible para los inhibidores orales del factor Xa (en fase de desarrollo). El concentrado de protrombina puede considerarse en hemorragias potencialmente mortales. Ante estos hechos, en este documento se destaca la necesidad de adoptar un protocolo de reversión de los ACOD y un adecuado manejo perioperatorio en estos pacientes. Este documento de la AHA aporta información muy interesante y útil al respecto. Vamos a pasar a resumirlo, siendo recomendable su lectura completa.
Comentario
Farmacología de los ACOD
En primer lugar, se describe la farmacología de los ACOD, destacando una figura sobre el punto de acción de estos fármacos en la cascada de la coagulación, así como una tabla donde se comparan exhaustivamente los 4 anticoagulantes comercializados (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban y Edoxaban), con aspectos tan importantes como el metabolismo, la excreción, la dosis en caso de insuficiencia renal, etc., y una tabla sobre todas las interacciones farmacológicas.
Se destaca la ventaja de los ACOD sobre la warfarina en relación a la aparición más rápida del efecto anticoagulante, así como de disponer de una farmacocinética predecible. La medición en laboratorio del nivel o efecto de los ACOD puede ser necesaria en casos agudos o perioperatorios, sobre todo cuando existen dudas sobre la última toma, la función renal y la absorción gastrointestinal.
Los autores del documento AHA sugieren que los sistemas hospitalarios deben adoptar protocolos de reversión de anticoagulación con necesidad de una implicación multidisciplinar de diferentes especialidades (servicios de urgencias, intensivos, cardiología, hematología, gastroenterología, neurología, neurocirugía, traumatología, cirugía de atención aguda, cirugía cardiotorácica, cirugía vascular, farmacia y enfermería), y para ello describen un protocolo de reversión de ACOD, con medidas generales en caso de hemorragia grave, test sanguíneos a realizar, empleo de antídotos y opciones terapéuticas alternativas.
Manejo del sangrado que amenaza la vida del paciente, con riesgo vital ('Life-Threatening bleeding')
El documento describe tres escenarios clínicos específicos de pacientes con sangrado potencialmente mortal: hemorragia intracraneal (HIC), traumatismos y hemorragia gastrointestinal.
• Diferentes metaanálisis han estimado una incidencia de accidente cerebrovascular hemorrágico en pacientes tratados con ACOD de un 0,4%, lo que supone una reducción relativa >50% en la tasa de HIC observado con warfarina (0,4% vs 0,9%). Aun así se subraya que se desconoce si se puede administrar con seguridad un ACOD en pacientes con HIC, ya que las actuales recomendaciones se basan en datos asociados a la warfarina. En resumen, sugieren que los pacientes con HIC que estaban recibiendo dabigatrán y que requieren reversión se les deberá administrar idarucizumab, mientras que los que toman rivaroxaban, apixaban o edoxaban deberán recibir concentrados de complejo de protrombina (PCC) hasta que se disponga de antídotos más específicos.
• Hay datos muy limitados para el manejo de los ACOD en el contexto de los traumatismos con sangrados potencialmente mortales. Medidas generales deben ser consideradas en estos pacientes, manteniendo una adecuada diuresis y oxigenación tisular, reposición de volumen, y el empleo de antídotos (idarucizumab) en el caso del dabigatrán.
• En relación con las hemorragias gastrointestinales, dabigatrán 150 mg dos veces al día, rivaroxabán y edoxabán 60 mg una vez al día se asociaron con incremento de 1,5 de riesgo de sangrado gastrointestinal en comparación con warfarina; Apixaban 5 mg y dabigatran 110 mg dos veces al día presentaron un riesgo similar de hemorragia gastrointestinal; y edoxaban 30 mg una vez al día tenía un riesgo significativamente menor en comparación con warfarina. En estos pacientes se deben aplicar las mismas medidas que en los casos anteriores, es decir, principios básicos de resucitación cardiopulmonar, fluido intravenoso, transfusión de sangre y el mantenimiento de una diuresis adecuada.
Manejo de pacientes tratados con ACOD y riesgo de sangrado
Otro apartado del documento AHA hace referencia al manejo de pacientes que están tratados con ACOD y que tienen riesgo de sangrado, en concreto aquellos con sobredosis de anticoagulante, los que sufren un fallo renal agudo, y pacientes que padecen un accidente isquémico cerebrovascular, que se calcula que puede tener una incidencia del 1-2% de individuos tratados con estos fármacos cada año.
Destacamos la nueva recomendación de la AHA: el activador de plasminógeno tipo-tejido recombinante (recombinant tissue-type plasminogen activator) no debe administrarse a pacientes que toman ACOD, a menos que las pruebas de laboratorio sean normales o el paciente no haya recibido una dosis de estos fármacos durante >48 horas.
La decisión de cuándo reiniciar la anticoagulación oral debe tomarse teniendo en cuenta el riesgo de padecer nuevos eventos tromboembólicos y el de transformación hemorrágica del ictus isquémico. Las actuales guías apoyan la suspensión de la anticoagulación oral hasta 1 a 2 semanas después del accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular no valvular, periodos más cortos para aquellos con ataque isquémico transitorio o pequeños accidentes cerebrovasculares, y tiempos más largos para los accidentes cerebrovasculares moderados a graves.
También se hace referencia a las interrupciones temporales en la anticoagulación oral con NACO, por ejemplo, en caso de padecer un infarto de miocardio o un fallo renal. Se considera que aproximadamente un tercio de los pacientes con FA y ACOD tendrán la necesidad de interrumpir temporalmente la anticoagulación oral a lo largo de 2 años. En este sentido han cobrado importancia diferentes estudios sobre terapias puente o de transición en estas situaciones. Es de destacar la tabla en la que se refleja las diferentes transiciones de anticoagulación con los 4 ACOD que disponemos en la actualidad con antagonistas de vitamina K, con anticoagulantes intravenosos, con heparinas de bajo peso molecular y con otros ACOD.
Conclusiones
Los últimos datos indican que la prevalencia de fibrilación auricular (FA) en España es del 4,4% (estudio OFRECE), lo que supone que está presente en 1.025.000 españoles de más de 40 años, y de ellos un 10% aproximadamente desconocen que tienen FA. El número de nuevos casos anuales de ictus es de más de 134.000, y el 20% de ellos son causados por la FA. Con este panorama, cada día se emplean más en nuestro medio los anticoagulantes de acción directa (ACOD), que ya están incluidos en las guías médicas como una alternativa eficaz, sólida y segura frente a warfarina, por lo que es recomendable tener conocimientos amplios y claros sobre ellos, así como disponer de unos protocolos adecuados y bien definidos, con la estrecha colaboración de diferentes disciplinas médicas.
La anticoagulación oral es la medida que mayor impacto tiene sobre la supervivencia y calidad de vida de los pacientes con fibrilación auricular, por eso es muy importante conocer las dosis concretas de cada ACOD, y en situaciones especiales y procedimientos invasivos quirúrgicos, saber cómo debemos realizar el cese y continuación de los mismos. El empleo de antídotos, como es el caso del idarucizumab para dabigatrán o el andexanet alfa (anti-XA, en desarrollo), puede ser de vital importancia en casos extremos. Los cardiólogos somos los especialistas que más empleamos estos anticoagulantes orales, pero también es cierto que, en determinadas situaciones se nos plantean dudas importantes. De ahí que este documento de la American Heart Association pueda servirnos para aclarar estas incertidumbres.
Referencia
- Amish N. Raval, Joaquin E. Cigarroa, Mina K. Chung, Larry J. Diaz-Sandoval, Deborah Diercks, Jonathan P. Piccini, Hee Soo Jung, Jeffrey B. Washam, Babu G. Welch, Allyson R. Zazulia, Sean P. Collins and On behalf of the American Heart Association Clinical Pharmacology Subcommittee of the Acute Cardiac Care and General Cardiology Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular Disease in the Young; and Council on Quality of Care and Outcomes Research
- Circulation 2017, published online February 6, 2017
