Análisis del documento de la AHA en relación al manejo de pacientes en tratamiento con ACOD. Este segundo post se centra en el manejo ante situaciones prequirúrgicas o periprocedimientos.
Cada año aproximadamente, un 10% de los pacientes con anticoagulación oral requieren cirugía u otros procedimientos invasivos. Un 20% de los pacientes que reciben warfarina se someten a una cirugía con un riesgo extremadamente bajo de sangrado, entre los que se incluyen procedimientos dentales, dermatológicos u oftalmológicos menores, endoscopia sin biopsia, en los cuales la anticoagulación puede continuarse de forma segura sin interrupción.
Uno de los temas más destacables del documento es el que hace referencia al “riesgo de sangrado” de estos procedimientos: bajo riesgo (los mencionados anteriormente), moderado riesgo (ablación de taquicardias supraventriculares, implante de desfibrilador, endoscopia con biopsia, biopsia prostática, cateterismo cardiaco por vía radial) y alto riesgo de sangrado (cirugía cardiovascular-torácica, cirugía pélvica-intraabdominal, cirugía mayor ortopédica, neurocirugía, cateterismo cardiaco por arteria femoral). Así mismo hay que resaltar la tabla sobre el “riesgo tromboembólico”, considerándose moderado-alto en el caso de CHA2DS2VASC >2, ictus/accidente isquémico transitorio, déficit proteína C ó S, déficit de antitrombina y síndrome antifosfolípido.
El documento AHA recomienda una terapia puente pre y post-operatoria con heparina de bajo peso molecular (HBPM) para aquellos pacientes con alto riesgo de trombosis (portadores de determinadas prótesis valvulares mecánicas o embolia pulmonar reciente). En pacientes con riesgo de trombosis bajo a intermedio, la terapia puente con HBPM no evita eventos trombóticos e incrementa el riesgo hemorrágico. Por lo tanto, la anticoagulación puente no es necesaria en este subgrupo de pacientes.
Comentario
Cateterismo cardiaco e intervencionismo percutáneo coronario
Muy importante es el apartado en el que se hace referencia a los pacientes con ACOD y que precisan cateterismo cardiaco. Los pacientes con fibrilación auricular (FA) suelen tener enfermedad coronaria coexistente, y en un 20% requieren intervención coronaria percutánea (ICP). El documento de consenso de la American College of Cardiology/Society for Cardovascular Angiography and Interventions recomienda que la angiografía coronaria electiva para pacientes con warfarina sea diferida hasta que el INR sea de 1,8 en caso de acceso por arteria femoral o <2,2 para el acceso de arteria radial.
Son muy limitados los datos en casos de pacientes con ACOD que requieren cateterismo cardiaco o ICP. En ausencia de factores de alto riesgo, no se debe realizar terapia puente con heparina antes o después del procedimiento, y la decisión de reanudar el tratamiento anticoagulante después del procedimiento debe guiarse por el riesgo tromboembólico según la puntuación de CHA2DS2-VASc. Los pacientes con angina inestable o IAMSEST deberán iniciar doble terapia antiagregante y heparina, suspender el ACOD y, en ausencia de inestabilidad eléctrica o hemodinámica, esperar a que los efectos de la anticoagulación desaparezcan y luego realizar el procedimiento a través de un abordaje de arteria radial.
El documento AHA realiza las siguientes sugerencias en relación a situaciones posteriores al procedimiento:
1. Pacientes con CHA2DS2-VASc de 0-1 tratados con ICP: es razonable omitir la terapia anticoagulante y tratar con doble antiagregación plaquetaria (DAPT).
2. Pacientes que requieren DAPT o triple terapia: usar aspirina a dosis baja (81 mg diarios).
3. Pacientes con cardiopatía isquémica estable que requieran terapia anticoagulante e ICP: puede ser razonable la interrupción de la terapia con inhibidores de P2Y12 después de 3 meses.
4. Pacientes con SCA que precisan terapia anticoagulante e IPC (stent metálico o farmacoactivo): se recomienda continuación de aspirina 81 mg/diaria durante 1 año e interrupción de terapia con P2Y12 después de 6 meses.
5. Para pacientes con riesgo de hemorragia moderado a alto, según puntuación HAS-BLED: se puede considerar una reducción de la duración de la terapia triple o warfarina más clopidogrel basándose en el estudio WOEST (What Is the Optimal Antiplatelet and Anticoagulant Therapy in Patients With Oral Anticoagulation and Coronary Stenting).
6. Prasugrel y ticagrelor no deben utilizarse conjuntamente con ACOD, ante un riesgo excesivo de hemorragia.
7. Actualmente hay datos limitados para recomendar el uso rutinario de ACOD junto con clopidogrel solo o DAPT después de ICP. Dado que puede ser difícil alcanzar y mantener niveles terapéuticos de warfarina en ciertos pacientes, puede ser razonable combinar un ACOD y clopidogrel después del ICP.
Cardioversión eléctrica (CE)
En relación con la realización de CE en pacientes con FA, se destaca la obtención de similares resultados en comparación con la warfarina, en cuanto a eficacia y complicaciones. Al igual que las recomendaciones con warfarina, los pacientes deben ser anticoagulados durante un mínimo de 3 semanas antes de la cardioversión electiva. Si no es así, se debe realizar un ecocardiograma transesofágico (ETE) para excluir la presencia de trombo en orejuela o aurícula izquierda. Así mismo, si la adherencia es subóptima (≥2 dosis perdidas) se debe considerar un ETE antes de la CE. Si el paciente ha estado correctamente tratado durante 3 semanas y se aprecia trombo en cavidades izquierdas, deberemos cambiar a un anticoagulante alternativo de forma adecuada.
Ablación con catéter de la fibrilación auricular
En cuanto a la ablación con catéter de la FA, numerosos estudios y metanálisis han demostrado resultados similares en pacientes tratados con ACOD (interrumpido o continuo) versus warfarina continua. Es recomendable la realización de un ETE independientemente de si se emplea AVK o ACOD. En caso de que el paciente no haya tenido 3-4 semanas de anticoagulación preprocedimiento o se considere un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, el uso del ETE es obligatorio. Por este motivo, muchos laboratorios realizan un ETE en todos los pacientes antes de la ablación, ya que el trombo puede observarse incluso en pacientes de bajo riesgo con FA paroxística.
Los pacientes deben ser heparinizados con bolo de 100U/ kg seguido de una infusión de 10 U/kg/hora antes o inmediatamente después de la punción. Después del procedimiento, el tratamiento con ACOD debe continuarse durante un mínimo de 2 a 3 meses post ablación y posteriormente según el riesgo basándonos en el CHA2DS2-VASc score, en lugar del ritmo actual que presente el paciente.
Implantación de dispositivos cardiacos electrónicos
La anticoagulación oral aumenta el riesgo de hemorragia y formación de hematomas tras implante del dispositivo, y la formación de hematomas aumenta el riesgo de infección postoperatoria. La warfarina ininterrumpida produce menos sangrado y resultados superiores en comparación con la warfarina interrumpida y la terapia puente parenteral. Sin embargo, el manejo óptimo con ACOD sigue siendo desconocido. La mayoría de los médicos (82%) interrumpen el tratamiento con ACOD en el momento de la implantación. Y en relación con el reinicio de la terapia, esta decisión suele estar influenciada por las características del paciente, factores de riesgo de sangrado y el examen físico postimplante (por ejemplo, la presencia de hematoma).
De forma similar a la interrupción, cuál es el momento de reinicio tampoco está definido: 24 a 48 horas después de los procedimientos quirúrgicos en la gran mayoría de ensayos pivotales, mientras que en pacientes con múltiples factores de riesgo de hemorragia o con empleo asociado de terapia antiplaquetaria o con presencia de hematoma postoperatorio, podrían beneficiarse de un mayor retraso en la reanudación de los ACOD (3 a 5 días).
Cirugía cardiovascular y no cardiovascular
Disponemos de pocos estudios al respecto. No se observaron diferencias significativas en eventos hemorrágicos entre los pacientes tratados con rivaroxaban y warfarina sometidos a cirugía cardiaca en el estudio ROCKET AF. Se recomienda posponer la cirugía cardiaca hasta que haya transcurrido un tiempo prudencial, conociendo la vida media del ACOD.
En cuanto a la cirugía no-cardiovascular, los ACOD no aumentan la tasa de episodios hemorrágicos postoperatorios en comparación con la warfarina. La terapia puente no se recomienda tras la interrupción de los ACOD para pacientes sometidos a cirugía, por aumento del riesgo de sangrados mayores.
Anestesia neuraxial
El hematoma espinal o epidural puede ser una complicación devastadora de la anestesia neuraxial. En este caso también hay datos limitados sobre el intervalo entre la interrupción de los ACOD, el procedimiento de anestesia neuraxial y la posterior reanudación de la anticoagulación. Hay datos que sugieren que la incidencia de hematoma neuraxial es baja a pesar de la administración simultánea de dosis terapéuticas de un ACOD. La American Society of Regional Anesthesia and European Society of Regional Anesthesia and Pain Therapy recomiendan suspender el dabigatrán 4 a 5 días antes del bloqueo neuraxial. Para pacientes con enfermedad renal terminal, se recomienda suspenderlo 6 días antes. Para los pacientes con alto riesgo de tromboembolismo venoso (TEV), dabigatrán puede administrarse 12 horas después de la intervención de dolor. Este grupo recomienda suspender el apixabán y el rivaroxaban de 3 a 5 días antes del bloqueo neuroaxial y reanudar el fármaco 12 horas después de la intervención si se considera que el riesgo de TEV es alto. No se consideró en este documento ninguna orientación sobre edoxaban. Estas recomendaciones son controvertidas, ya que estos períodos de discontinuación superiores a los 4 días podrían exponer a los pacientes a un riesgo tromboembólico excesivo.
Conclusiones
El empleo de anticoagulantes orales directos (ACOD) está aumentando de manera evidente en los últimos años, aunque en España se encuentran muy por debajo que en otros países de nuestro entorno. Los últimos datos indican que la media nacional era del 23,9% (en Europa es de un 43% aproximadamente), con un rango del 38,5% en Cantabria y un 14,3% en las Islas Baleares. El ritmo de introducción de los ACOD en inferior al esperado en relación a la prevalencia de las indicaciones que tienen en estos momentos. Solo 1 de cada 4 pacientes anticoagulados lo están con ACOD.
Cuando estos pacientes deben someterse a una intervención quirúrgica u otro procedimiento invasivo, los facultativos nos planteamos la pregunta de suspenderlos (incremento de presentar una complicación tromboembólica) o mantenerlos (aumento del riesgo de complicación hemorrágica durante o tras la intervención). Hay poca información al respecto, los estudios con DACO son escasos y habitualmente proceden de estudios observacionales. Por ello este documento de la American Heart Association puede suponer una ayuda evidente para aclarar estas dudas, ya que nos indica como debemos actuar ante situaciones tan habituales en nuestra práctica diaria como son la realización de cateterismos cardiacos, cardioversiones eléctricas o implante de marcapasos cardiacos.
Referencia
- Amish N. Raval, Joaquin E. Cigarroa, Mina K. Chung, Larry J. Diaz-Sandoval, Deborah Diercks, Jonathan P. Piccini, Hee Soo Jung, Jeffrey B. Washam, Babu G. Welch, Allyson R. Zazulia, Sean P. Collins and On behalf of the American Heart Association Clinical Pharmacology Subcommittee of the Acute Cardiac Care and General Cardiology Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular Disease in the Young; and Council on Quality of Care and Outcomes Research
- Circulation 2017, published online February 6, 2017
