¿De qué se trata?
El papel de los antiagregantes y anticoagulantes en la insuficiencia cardiaca crónica ha sido muy debatido. Este ensayo clínico intenta contestar la pregunta de cuál es el régimen antitrombótico ideal para los pacientes con insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica en ritmo sinusal.
Circulation. 2009; 119: 1616-1624
Se incluyeron 1.587 pacientes con insuficiencia cardiaca de al menos tres meses de evolución en ritmo sinusal y con fracción de eyección ventricular izquierda ≤ 35%, que se aleatorizaron a recibir warfarina, clopidogrel 75 mg o aspirina 162 mg. El objetivo primario del estudio fue muerte, infarto de miocardio no fatal o ictus no fatal. No hubo diferencias entre los fármacos para el objetivo primario del estudio. Warfarina se asoció con menos ictus no fatales que aspirina o clopidogrel; pero cuando se añadieron los ictus hemorrágicos, ya no se encontraron diferencias. Hubo menos hospitalizaciones por empeoramiento de insuficiencia cardiaca con warfarina que con aspirina, pero más eventos hemorrágicos con warfarina. Los autores concluyen que no se ha demostrado la superioridad de warfarina frente a aspirina o clopidogrel.
Comentarios
La insuficiencia cardiaca se relaciona con estados de hipercogulabilidad, y tanto la muerte súbita como la muerte por insuficiencia cardiaca progresiva podrían estar en parte relacionadas con fenómenos aterotrombóticos. Los análisis posthoc del SOLVD mostraron que la utilización de warfarina podría disminuir la morbimortalidad, aunque no se habían realizado estudios prospectivos que lo confirmaran.
Los resultados del ensayo no establecen una clara ventaja de ninguna de las alternativas estudiadas. No hubo diferencias en el objetivo primario. La ventaja de una reducción de hospitalizaciones con warfarina puede relacionarse con un menor efecto de los IECA en presencia de aspirina por inhibición de las prostaglandinas; pero se contrarresta con un mayor sangrado en el grupo de warfarina.
A la vista de los resultados no puede concluirse que un tratamiento sea ventajoso y parece lógico individualizar cada caso en la práctica clínica. En los pacientes con enfermedad coronaria (73% de la muestra), la alta probabilidad de revascularización percutánea que precise doble antiagregación temporalmente podría inclinar la balanza a favor del uso de antiagregantes. En los pacientes sin enfermedad coronaria, el posible impacto negativo de la aspirina sobre el efecto de los IECA, podría relegarla a un segundo plano.
Referencia
- Barry M. Massie, MD; Joseph F. Collins, ScD; Susan E. Ammon, MS, RN, FNP; Paul W. Armstrong, MD; John G.F. Cleland, MD; Michael Ezekowitz, MD; Syed M. Jafri, MD; William F. Krol, PhD; Christopher M. O’Connor, MD; Kevin A. Schulman, MD; Koon Teo, MD; Stuart R. Warren, PharmD; for the WATCH Trial Investigators.
- Circulation. 2009; 119: 1616-1624
