Estudio que investiga la dosificación de NACO (nuevos anticoagulantes orales) o ACOD (anticoagulantes de acción directa) y riesgos asociados a ictus o hemorragia mayor en pacientes con fibrilación auricular que comienzan este tratamiento.
El factor determinante de la dosis es la alteración de la función renal, tal y como se especifica en la ficha técnica de los NACO aprobados durante el período de estudio (2010-2015: dabigatrán, rivaroxabán, apixabán).
El objetivo de este estudio fue investigar los patrones de administración de NACO y los resultados asociados, es decir, el accidente cerebrovascular (accidente cerebrovascular isquémico y embolia sistémica) y el sangrado mayor en pacientes tratados en la práctica clínica habitual.
Usando una gran base de datos administrativa estadounidense, se identificaron 14.865 pacientes con fibrilación auricular (FA) que se trataron con apixabán, dabigatrán o rivaroxabán entre el 1 de octubre de 2010 y el 30 de septiembre de 2015. Se examinó el uso de una dosis estándar en pacientes con una indicación renal para la reducción de dosis (sobredosis potencial) y el uso de una dosis reducida cuando la indicación no está presente (subdosis potencial). Se utilizó un método de regresión de riesgos proporcionales de Cox en grupos ajustados con una puntuación de propensión para la evaluación de resultados. Se calculó la tasa de filtración glomerular (TFG) con la ecuación CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration).
Entre los 1.473 pacientes con una indicación renal para la reducción de dosis, el 43,0 % fueron potencialmente sobredosificados, lo que se asoció con un mayor riesgo de hemorragia (hazard ratio: 2,19; intervalo de confianza del 95 %: 1,07-4,46), pero no hubo diferencias estadísticamente significativas en accidente cerebrovascular (en el análisis de los tres NACO agrupados). Entre los 13.392 pacientes sin indicación renal con reducción de dosis, el 13,3 % estaban potencialmente subdosificados. Esta subdosificación se asoció con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular con apixabán (riesgo relación: 4,87; intervalo de confianza del 95 %: 1,30-18,26), pero no hubo diferencias estadísticamente significativas en pacientes tratados con apixabán respecto al número de hemorragias. No hubo relaciones estadísticamente significativas en el tratamiento con dabigatrán o rivaroxabán en pacientes sin indicación renal a dosis inferiores a las ajustadas por función renal (subdosificados).
Los autores concluyeron que, en la práctica clínica habitual, las dosis de NACO prescritas son a menudo incoherentes, compatibles, constantes con el etiquetado de fármacos, y pueden estar asociadas con resultados clínicos adversos. Los autores confirmaron los resultados previos que indicaban una alta tasa de dosis inadecuadas de NACO y resultados malos asociados. Los médicos deben revisar cuidadosamente la función renal (calcular el aclaramiento de creatinina de Cockcroft-Gault para dabigatrán, apixabán y rivaroxabán) y asegurarse de que la dosis siga la etiqueta del envase. Revisar la dosificación de NACO es un papel potencial para muchas clínicas de anticoagulación existentes para ayudar a los pacientes que toman cualquier anticoagulante oral.
Comentario
Los resultados demostraron que, de acuerdo con la información para prescripción, los pacientes incluidos en el estudio fueron tratados de forma inapropiada (hasta un 12 % con dosis más bajas y un 4 % con dosis más altas), así como que, de los 1.500 pacientes que requerían una reducción por la disfunción renal, el 43 % fueron potencialmente sobreanticoagulados, con un incremento en el riesgo de sangrado con un hazard ratio de 2,1, sin diferencias estadísticamente significativas para accidente cerebrovascular. Finalmente, hubo 1.300 pacientes sin indicación de reducción por disfunción renal: 13 % del total muestral fueron tratados con dosis subóptimas, lo que conllevó un incremento en el riesgo de accidente cerebrovascular con un odds ratio de 4,8, sin diferencias estadísticamente significativas en sangrado para los pacientes tratados con apixabán.
En el editorial del grupo del Dr. Sean D. Pokorney se mencionan que, a pesar de que los anticoagulantes directos orales no requieren monitorización de los niveles terapéuticos, este estudio sugiere que, en términos generales, una buena proporción de los pacientes con FA en tratamiento con anticoagulantes directos orales es subtratado.
El estudio tiene algunos puntos fuertes, como el tamaño muestral, la población no seleccionada y la amplia disponibilidad de información sobre el uso de los medicamentos a estudio. No obstante, la ausencia de información sobre el peso de los pacientes y su potencial impacto en los resultados observados con apixabán, así como el uso de la fórmula de CKD-EPI para el cálculo de la TGF en vez de la fórmula de Cockcroft (usada en la mayoría de los protocolos con anticoagulantes directos orales, a pesar de ser CKD-EPI mejor estimador del aclaramiento de creatinina real), podrían suponer un sesgo. Sin embargo, este aspecto es limitado: pocos pacientes mayores de 80 años y de bajo peso (frágiles) tienen función renal normal, y pacientes con disfunción renal aislada serían tratados como sobretratados.
Este estudio nos hace ver que existe cierta tendencia a no utilizar el uso de rangos terapéuticos adecuados al usar anticoagulantes en un paciente con fibrilación auricular, quizá a causa de un miedo implícito a exponer al sangrado a un paciente (en especial, de edad avanzada), refrendando una tendencia a sobrevalorar riesgos tangibles (sangrado) frente a intangibles (prevención del ictus, que, no obstante, es el que marca la mortalidad).
Este comportamiento inicialmente observado con el anticoagulante oral antivitamina K parece estar aún presente con el uso de los anticoagulantes directos orales. La conclusión principal debe tener siempre presente las indicaciones precisas de reducción renal de estos medicamentos, así como conocer la función renal del paciente para hacer los ajustes terapéuticos de manera oportuna. Como en otros casos, los datos obtenidos deben ser vistos con ojo crítico debido a las limitaciones del estudio.
Referencia
- Xiaoxi Yao, , Nilay D. Shah, Lindsey R. Sangaralingham,, Bernard J. Gersh, Peter A. Noseworthy.
- JACC. J Am Coll Cardiol 2017;69:2779–90.
