¿De qué se trata?
Este estudio evaluó si añadir clopidogrel a la aspirina podría reducir el riesgo de eventos vasculares en pacientes con fibrilación auricular en los que no se consideró adecuado utilizar anticoagulación.
N Engl J Med 2009;360; 10.1056/nejmoa0901301
Un total de 7.554 pacientes con fibrilación auricular con riesgo alto de ictus, y para los cuales se consideró que los anticoagulantes no eran apropiados, se aleatorizaron a recibir clopidogrel y aspirina versus placebo y aspirina. El objetivo primario fue un combinado de ictus, infarto agudo de miocardio, embolismo sistémico fuera del sistema nervioso central o muerte vascular.
Durante un seguimiento de 3,6 años hubo 832 eventos en el grupo de clopidogrel y aspirina (6,8%/año) y 924 en el grupo de placebo y aspirina (7,6%/año): RR= 0,89; IC 95 =0,81-0,98; p=0,01. La diferencia fue debida sobre todo a la disminución del riesgo de ictus: 296 en el grupo de clopidogrel (2,4/año) y en 408 en el grupo placebo (3,3%/ año: RR= 0,72; IC 95= 0,62-0,83; p<0,001. 251 pacientes con clopidogrel tuvieron hemorragias graves (2/año) y 162 con placebo (1,3%/año): RR=1,57; IC 95%=1,29-1,92; p<0,001. Los autores concluyen que en pacientes con fibrilación auricular en los cuales la anticoagulación oral no se consideró apropiada, añadir clopidogrel a la aspirina redujo los eventos vasculares, especialmente el ictus, e incrementó el riesgo de hemorragia mayor.Comentarios
El aspecto más llamativo del ensayo es el tipo de sujetos incluidos: pacientes en fibrilación auricular con alto riesgo de ictus en los que no se realizó anticoagulación porque no se consideró apropiado el uso de anticoagulantes. La razón fue, en aproximadamente un 25% de los casos, la negativa del paciente a tomarlos; en otro 25%, el alto riesgo de sangrado; y en el 50% restante, el investigador no lo consideró apropiado. Cabe suponer que la razón para no usar anticoagulantes a pesar del alto riesgo de ictus y no prohibitivo de sangrado tuvo que ver en muchos casos con la ausencia de una infraestructura adecuada para el control de la anticoagulación. Más aún si tenemos en cuenta que los pacientes fueron incluidos entre junio de 2003 y mayo de 2006, cuando la evidencia a favor de la anticoagulación en la mayoría de este tipo de pacientes era ya de mucho peso.
Quizá las conclusiones prácticas de este estudio serían:
- En aquellos casos en los que el paciente con fibrilación auricular y alto riesgo de ictus se niega a recibir anticoagulación, el clínico tendría que explicarle de forma convincente los riesgos de esta decisión.
- Sería deseable mejorar la infraestructura de control de anticoagulación en muchos países para evitar que pacientes con indicación de anticoagulación no la reciban.
- En los ensayos clínicos los criterios de inclusión deberían definir de forma precisa las poblaciones, ya que de otra forma la interpretación de los resultados es muy difícil.
En aquellos pacientes en fibrilación auricular con alto riesgo embólico (que deberían ser pocos) en los que, a pesar de todos los esfuerzos, se decida que los anticoagulantes no son apropiados, tendría sentido aplicar los resultados de este estudio. No resulta fácil, porque el beneficio de disminución de eventos se ve contrarrestado por el riesgo hemorrágico. Cuando se suman los eventos del objetivo primario a las hemorragias graves (que tienen un impacto pronóstico negativo), el número de eventos es similar en los dos grupos: aspirina y clopidogrel, 968 versus aspirina y placebo, 996. La disminución del riesgo de ictus quizá haga caer la balanza hacia la doble antiagregación.
Referencia
Effect of Clopidogrel Added to Aspirin in Patients with Atrial Fibrillation
- S.J. Connolly, S. YusufJ. Camm, S. Chrolavicius on behalf of The ACTIVE (Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events) investigators
- N Engl J Med 2009;360; 10.1056/nejmoa0901301
Más sobre clopidogrel
Clopidogrel es un antiagregante plaquetario. Clopidogrel está indicado tras un infarto agudo de miocardio reciente, un infarto cerebral o en enfermedad arterial periférica. Clopidogrel también está indicado en síndrome coronario agudo (IAM) sin elevación del ST, incluyendo pacientes a los que se le ha colocado un stent, en combinación con ácido acetilsalicílico (AAS) y en el IAM con elevación del ST, candidatos a trombolisis, en combinación con AAS. En julio de 2008 se aprobó la autorización de comercialización de clopidogrel 300 mg por la AEMPS.
