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'Quantitative flow ratio' en lesiones de arterias no culpables en el infarto de miocardio

| REC: Interventional Cardiology

El quantitative flow ratio (QFR) es una herramienta basada en la angiografía, diseñada para valorar la gravedad funcional de las lesiones coronarias. Este trabajo recoge los datos del estudio QIMERA, estudio piloto que valora la utilidad de esta herramienta en la práctica clínica.

Los autores incluyeron pacientes ingresados con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, enfermedad multivaso y con indicación de revascularización diferida de lesiones en vasos no culpables, entre enero de 2016 y diciembre de 2017. Valoraron retrospectivamente con QFR tanto la coronariografía inicial en el momento del infarto agudo como la coronariografía de la revascularización diferida. Y finalmente valoraron la concordancia entre QFR y la reserva fraccional de flujo (RFF) de manera prospectiva entre enero y mayo de 2018.

Finalmente se incluyeron 131 lesiones de 88 pacientes. En la coronariografía inicial, el 93,1% de las lesiones se consideraron significativas de acuerdo con la angiografía, pero solo el 56,3% cuando se evaluaron con QFR. El QFR realizado en el procedimiento diferido demostró todavía una mayor reducción con solo el 32,1% de las lesiones valoradas como significativas. Todos los pacientes con QFR ≥ 0,82 durante el procedimiento índice continuaron con estenosis no significativas en la evaluación diferida. La comparación del QFR y la RFF en este contexto demostró buen acuerdo.

Los datos sugieren que el estudio fisiológico con QFR de las lesiones en pacientes con infarto de miocardio y enfermedad multivaso evitaría valorar como graves un 40% de las lesiones en vasos no culpables consideradas significativas por angiografía. Un valor de QFR ≥ 0,82 en la fase aguda podría evitar procedimientos diferidos innecesarios.

"La evaluación fisiológica de las coronarias con QFR en el IAM con enfermedad multivaso evitaría valorar como graves 40% de las lesiones en vasos no culpables consideradas significativas por angiografía" #BlogREC #recintervcardiol @RevEspCardiol Tuitéalo

Para saber más

Los datos completos del estudio están disponibles en revista REC: Interventional Cardiology siguiendo el enlace Quantitative flow ratio en infarto de miocardio para la evaluación de lesiones en arterias no culpables. Estudio piloto QIMERA.

Encuentro con los autores: Carlos Cortés e Ignacio Amat Santos

REC ¿Cómo se les ocurrió la idea de este trabajo de investigación?

El alto volumen de pacientes con infarto agudo de miocardio que atendemos en nuestro centro siempre nos despierta preguntas porque aún son muchos los interrogantes por responder. A la luz de los últimos datos, en pacientes con enfermedad multivaso la estrategia más extendida es tratar la arteria responsable del infarto en un primer procedimiento y las lesiones en otro vaso en una segunda intervención.

Lo que nos llamaba la atención es que esas lesiones en las arterias no culpables muchas veces parecían menos graves en el segundo procedimiento, pero se hacían muy pocas valoraciones fisiológicas (FFR) en el contexto de la fase aguda por miedo a reacciones adversas a la adenosina; los índices de reposo parecen tener menos sensibilidad en este contexto por lo que, coincidiendo con la posibilidad de empezar a trabajar con el software que permite analizar las estenosis coronarias solo con la angiografía (el QFR basado en dinámica de fluidos), decidimos analizar estos casos.

REC ¿Cuál es el principal resultado? 

El QFR tiene buena concordancia con la FFR y escasa variabilidad intra e interobservador lo cual sugiere que podría ser una herramienta excelente para el manejo de pacientes con infarto con ascenso de ST y enfermedad multivaso.

Además, demostramos que la gravedad de las estenosis en lesiones no culpables es más alta durante la fase aguda del infarto y que las estenosis con valores QFR > 0,82 siguieron siendo no relevantes durante las angiografías posteriores en todos los casos, por lo que podríamos evitar realizar procedimientos diferidos e implantar innecesariamente stents hasta en la tercera parte de estos pacientes.

.@ignamatsant y Carlos Cortés: "Un valor de quantitative flow ratio ≥ 0,82 en la fase aguda del infarto con enfermedad multivaso podría evitar procedimientos diferidos innecesarios en arterias no culpables" #BlogREC #recintervcardiol @RevEspCardiol Tuitéalo

REC ¿Cuál sería la principal repercusión clínica? 

Este hallazgo es muy relevante dado que existe un debate abierto sobre la sobreutilización de stents en la práctica clínica. La extensión del uso de las técnicas de valoración fisiológica coronaria puede optimizar el uso de estas prótesis coronarias, pero para conseguir que estas técnicas sean aplicables en la práctica clínica real es necesario simplificarlas y el QFR, que solo precisa de la realización de una coronariografía convencional, da un gran paso en esa dirección. En una gran parte de estos pacientes podríamos evitarnos tener que avanzar una guía intracoronaria, administrar adenosina, etc.

REC ¿Qué fue lo más difícil del estudio?

Lo más difícil metodológicamente fue el análisis de las angiografías de tantos pacientes. Pero lo más duro como cardiólogos intervencionistas fue tomar consciencia de la alta tasa de sobreestimación del grado de las estenosis coronarias que hacemos cuando nos basamos solo en nuestra impresión visual. Aunque somos un equipo que intenta basar en la evidencia científica todas las decisiones clínicas, reconocemos que este estudio nos ha hecho ser aún más cuidadosos antes de tomar la decisión de implantar un stent.

REC ¿Hubo algún resultado inesperado?

La gran diferencia entre la gravedad de las lesiones entre el procedimiento índice y el procedimiento diferido. Las alteraciones del tono macrovascular o la obstrucción del flujo microvascular durante la fase aguda de los infartos de miocardio explicaría, en parte, estos hallazgos. Esta diferencia a la hora de estimar la gravedad entre ambos procedimientos mediante angiografías coronarias e incluso estudios de fisiología coronaria debería tenerse en cuenta a fin de evitar tratar lesiones en arterias no culpables durante la realización de angioplastias primarias. Algo importantísimo aun cuando solo se tenga en cuenta la valoración angiográfica ya que la necesidad de realizar revascularizaciones completas sigue siendo objeto de debate.

REC Una vez acabado, ¿le hubiera gustado hacer algo de forma diferente?

Se trata de un estudio retrospectivo; sin duda la realización de forma prospectiva y comparándolo con otras herramientas de fisiología coronaria tiene aún mayor interés. Ya estamos trabajando en ello.

REC ¿Cuál sería el siguiente trabajo que le gustaría hacer tras haber visto los resultados?

La validación de esta herramienta, el QFR, en este y otros contextos clínicos frente a la guía de presión convencional, para conocer el impacto pronóstico real de la implementación de una herramienta de este tipo en la práctica clínica. La incorporación de estas herramientas a técnicas no invasivas como la tomografía computarizada también tiene gran interés, aunque aún necesitamos que mejoren en los pacientes que tienen enfermedad coronaria establecida en los que la visualización aún es subóptima.

REC Recomiéndenos algún trabajo científico reciente que le haya parecido interesante.

Os dejamos en la sección de lecturas recomendadas una revisión muy reciente sobre el potencial uso en clínica del índice de resistencia de la microcirculación, otro parámetro de la fisiología coronaria que puede ser muy interesante en la valoración de los pacientes con infarto.

REC Finalmente, ¿qué nos recomienda para desconectar y relajarnos?

Puesto que llega el verano, un buen viaje, conocer una cultura distinta y aprender otras forma de ver la vida.

Referencia

Quantitative flow ratio en infarto de miocardio para la evaluación de lesiones en arterias no culpables. Estudio piloto QIMERA

  • Carlos Cortés, Tania Rodríguez-Gabella, Hipólito Gutiérreza, Roman Arnold, Ana María Serrador, Benigno Ramos, Pablo Catalá, Álvaro Aparisi, Williams Hinojosa, Itziar Gómez, Manuel Carrasco Moraleja, Juan Luis Gutiérrez-Chico, José A. San Román e Ignacio J. Amat-Santos.
  • REC Interv Cardiol. 2019;1:13-20.

Lectura recomendada

The Potential Use of the Index of Microcirculatory Resistance to Guide Stratification of Patients for Adjunctive Therapy in Acute Myocardial Infarction

  • Maznyczka AM, Oldroyd KG, McCartney P, McEntegart M, Berry C.
  • JACC: Cardiovascular Interventions 2019; May 27;12(10):951-966.