Los errores de medicación son uno de los eventos adversos derivados de la atención sanitaria más frecuentes, y la mayoría de ellos son potencialmente evitables. Por sus características instrínsecas, los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos son más vulnerables a dichos errores.
Durante el Congreso SEC se ha presentado un estudio del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid en el que han analizado la incidencia y tipo de errores de medicación en la Unidad Coronaria del centro, de cara a valorar herramientas de prevención.
Tal y como explica el Dr. Álvaro Roldán Sevilla, primer firmante del trabajo, "revisamos los tratamientos prescritos y administrados diariamente a todos los pacientes de la unidad coronaria durante un período de 2 meses. Se anotaron diariamente la frecuencia y tipo de error, además de las características clínicas, duración de la estancia y necesidad de aislamiento de los pacientes".
De los 192 pacientes registrados, un 35% sufrió un error de medicación en alguno de los tratamientos diarios prescritos (50 pacientes un sólo día, 11 pacientes en dos días y hasta siete pacientes acumularon tres tratamientos diarios con errores). De los 3.706 fármacos prescritos, se produjeron errores en 145 (3,9%), destacando el grupo terapéutico de antitrombóticos, que suponen un 44% del total de casos (25% antiagregantes y 20% anticoagulantes). "Son uno de los fármacos más frecuentemente administrados en las unidades coronarias. Además, existen múltiples principios activos, cada uno con una posología diferente y múltiples combinaciones en función del perfil del paciente, por lo que todo ello hace que este grupo terapéutico sea más proclive al error", apunta el Dr. Roldán.
En concreto, la fase en la que se identificaron más errores fue en la de prescripción médica (64%), seguido de la trascripción por enfermería (31%) durante la administración del fármaco. Un 71% de los errores no alcanzaron al paciente, ya que debido al método de recopilación de datos, que se realizaba diariamente revisando las prescripciones diarias al final de la mañana, fueron capaces de detectar los errores antes. "Esto probablemente ha influenciado los resultados de nuestro estudio, infraestimando la repercusión sobre la morbimortalidad del paciente. Por otra parte, la presencia de una dotación experimentada de enfermería y la colaboración por parte del paciente y familiares, establecen capas de protección que probablemente han evitado que los errores tengan mayores consecuencia", valora el Dr. Roldán.
Los pacientes afectados por errores de medicación resultaron ser mayores, con una media de edad de 71 años, y con frecuencia se encontraban en aislamiento microbiológico (8,8% vs 4,8%). "Al contrario de lo que uno creería, los pacientes aislados, por motivos logísticos, tienen menos contacto con el personal médico y con su familia, lo que repercute finalmente en una mayor incidencia de errores médicos y en el retraso en su detección", explica el primer autor del estudio.
A la hora de elegir las herramientas de monitorización para la prevención de errores en la medicación, "la mejor forma de monitorizar la actividad médica es realizar registros internos que nos permitan detectar el foco de los problemas y establecer medidas enfocadas a resolverlos de forma efectiva. En nuestro caso, la prescripción médica era la principal fuente de errores, por lo que hemos establecido en nuestra unidad un sistema de 'double checking' en el que el adjunto debe revisar y firmar en todos los casos la prescripción realizada por el personal en formación. No por cuestiones de conocimientos, sino porque el error generalmente es inconsciente", puntualiza el doctor. Además, instauraron un programa de prescripción electrónico estructurado que obvia el error que conlleva la prescripción manual.
