Antes de decidir la implantación de un stent a un paciente con enfermedad coronaria, debe haber una técnica que evidencie un estrechamiento relevante en alguna de dichas arterias. Hasta ahora, en la mayoría de los casos, esta evaluación se realiza mediante angiografía, una técnica de imagen que permite ver los estrechamientos en las arterias rellenas de contraste pero que, sin embargo, no proporciona una información fidedigna sobre la repercusión de los estrechamientos y que, por tanto, puede llevar a implantar un stent o realizar otro tipo de intervención cardiaca en pacientes que realmente no lo necesitan.
Para evitar este hecho, en los últimos 20 años se ha utilizado una tecnología alternativa con un nivel de sensibilidad diagnóstica mucho mayor: la reserva fraccional del flujo coronario (FFR), medida mediante una guía de presión coronaria (un filamento flexible y muy fino, equipado con un microsensor y que se avanza dentro de las arterias coronarias para evaluar los cambios de presión causados por los estrechamientos). Sin embargo, a pesar del alto grado de recomendación del FFR en las guías de práctica clínica internacionales, esta técnica apenas se utiliza más allá de un 15% de los casos. Uno de los motivos aducidos para explicar una utilización tan baja del FFR es que este índice requiere el uso de un fármaco vasodilatador, la adenosina, que supone una ralentización del procedimiento hospitalario y frecuentemente causa durante el estudio efectos secundarios a los pacientes, como dolor de pecho, sensación de ahogamiento o náuseas.
En 2011 se realizó un avance tecnológico en este campo, con el desarrollo de una nueva técnica, el iFR (ratio de presiones en el intervalo libre de ondas), en la que no hace falta el fármaco vasodilatado. El primer estudio sobre iFR se realizó conjuntamente por el Imperial College de Londres y el Hospital Clínico San Carlos, y fue publicado en 2012 en el Journal of American College of Cardiology, arrojando resultados muy esperanzadores. Desde entonces, el iFR ha generado un gran interés en la comunidad científica, con la publicación de numerosos trabajos de investigación sobre el mismo. Pero hasta ahora no se contaba con ningún estudio que comparase el beneficio clínico del iFR con el FFR. Y este es precisamente el trabajo que ha llegado a la edición 2017 de la ACC como uno de los estudios más relevantes, destacado como late breaking clinical trial: el DEFINE FLAIR.
Como afirma el Dr. Javier Escaned, co-investigador principal del estudio, jefe de sección de Cardiología Intervencionista del Hospital Clínico San Carlos y miembro de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), los resultados de este estudio en el que han participado 49 centros de 19 países con un total de 2.492 pacientes, “revelan que la técnica IFR no es inferior a FFR, de forma que los resultados clínicos a un año eran equivalentes, con independencia de si se había evaluado el estrechamiento de la arteria coronaria con una u otra técnica”.
Tal y como apunta el experto, a la seguridad demostrada de la técnica se añade el hecho de que “los síntomas asociados al estudio de la arteria disminuyeron 10 veces cuando se utilizó IFR. Es decir, mientras que en el grupo evaluado con FFR un 30% de los pacientes refirió efectos secundarios como falta de aire, dolor de pecho, hipertensión o náuseas, en el grupo de IFR estos efectos solo se dieron en el 3% de los casos”. Y si la ventaja fundamental de FFR radicaba en que reduce la tasa de intervenciones innecesarias en comparación con la angiografía, en este estudio se comprueba que IFR las acota aún más. “Así, mientras que el 53% de los pacientes evaluados con FFR se realizó una implantación de stent coronario, dicha intervención sólo se juzgó necesaria en el 47% de los estudiados con IFR”, apunta el Dr. Escaned.
El estudio DEFINE FLAIR es el mayor estudio de fisiología intracoronaria publicado hasta la fecha. Por si esto fuese poco, en el mismo congreso se realizó, además, la presentación del estudio IFR SWEDEHEART, realizado en países nórdicos europeos con un diseño idéntico al del estudio DEFINE FLAIR. Los resultados de este estudio, que incluyó 2000 pacientes, fueron idénticos a los obtenidos en el estudio DEFINE FLAIR, lo que desde el punto de vista científico aumenta enormemente las conclusiones de ambos estudios respecto a la seguridad y beneficio del iFR para los pacientes.
¿Por qué es importante evitar las intervenciones innecesarias con stents?
Pese a que los stents han facilitado y aumentado enormemente la seguridad de las intervenciones coronarias, resulta obvio que su implantación sólo puede beneficiar a aquellos pacientes en los que existen obstrucciones arteriales que impidan al riego coronario. Sólo tras realizar dicho diagnóstico se justifica afrontar los riesgos que comporta una intervención cardiaca, y que en el caso de la implantación de stent pueden resultar, por ejemplo, en daños causados a las arterias coronarias, re-estrechamientos (restenosis) o formación de un coágulo (trombosis) en el stent. “Por este motivo, la implantación de stents u otras intervenciones coronarias solo deben realizarse cuando está claro que el beneficio es mayor que el riesgo para el paciente. Y este es el motivo por el que las sociedades científicas y las autoridades sanitarias de algunos países recomienden el uso del FFR. Con la evidencia obtenida en los nuevos estudios, es previsible que esta recomendación se extienda ahora al iFR”, aclara el co-autor del estudio, que es jefe de Cardiología Intervencionista del Hospital Clínico San Carlos, y ha realizado la investigación junto con Justin Davies, cardiólogo del Imperial College of London.
Con el objetivo de seguir avanzando en la aplicabilidad de este tipo de tecnologías diagnósticas, el Dr. Escaned explica que, desde que se introdujo el IFR, se han producido muchos desarrollos técnicos, como los que permiten hacer un mapeo de todas las arterias, estableciendo con mucha precisión el lugar específico de la arteria coronaria que necesita tratamiento y poder garantizar que la mejoría del riego sanguíneo al corazón será óptima tras la implantación del stent.
