La Sociedad Española de Cardiología (SEC), con la colaboración de AMGEN, Bayer y Novartis, ha organizado un directo online para resumir los mejores estudios presentados en el pasado Congreso Europeo de Cardiología, celebrado en Barcelona del 26 al 30 de agosto. El Dr. Manuel Anguita, presidente electo de la SEC y encargado de moderar el directo, ha asegurado que “ha sido un congreso interesante, con muchos estudios con resultados bastantes positivos, y ahora toca discutir cuál puede ser la aplicación práctica para nuestros pacientes a corto y medio plazo”.

El Dr. Anguita ha estado acompañado por el Dr. Ángel Cequier Fillat, quien ha presentado lo más destacado en el área de cardiopatía isquémica e intervencionismo; la Dra. Pilar Mazón Ramos, quien ha presentado lo mejor en riesgo cardiovascular; la Dra. Beatriz Díaz Molina, quien ha destacado estudios sobre insuficiencia cardiaca; y el Dr. Gonzalo Barón y Esquivias, quien ha hablado de estudios sobre arritmias y otras cardiopatías. Todos ellos han hecho mención a estudios españoles porque, como ha destacado el Dr. Anguita: “España ha sido el cuarto país en número de comunicaciones presentadas, con más de 300, lo cual habla muy bien de la situación de la cardiología española”.

Lo mejor en cardiopatía isquémica e intervencionismo

El Dr. Ángel Cequier Fillat ha sido el encargado de resumir los estudios más destacados en el área de la cardiopatía isquémica e intervencionismo:

• Estudio DETOX: En pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio, que no tienen hipoxemia, el tratamiento rutinario suplementario con oxígeno, en comparación al aire ambiental, no tiene ningún efecto sobre la mortalidad.
• Estudio VALIDATE: En pacientes con síndromes coronarios agudos sometidos a intervencionismo con estrategias actuales de tratamiento, no se observaron diferencias entre anticoagular con Bivalirudina y Heparina.
• Estudio TROPICAL - ACS: En pacientes con síndromes coronarios agudos sometidos a intervencionismo, una inhibición plaquetaria inicial seguida por una desescalación guiada a Clopidogrel es factible y segura, comparada con la administración de un doble tratamiento antiplaquetario potente crónicamente.
• Estudio REDUAL - PCI: En pacientes con fibrilación auricular sometidos a intervencionismo, un doble tratamiento (de Dabigatran más un inhibidor P2y12) reduce el riesgo de sangrado en comparación a un triple tratamiento (de Warfarina, más un inhibidor P2y12, más aspirina), con una tasa similar de eventos tromboembólicos.
• Estudio COMPASS: En pacientes con enfermedad cardiovascular estable, la asociación de Rivaroxaban 2.5 mg más aspirina reduce muerte cardiovascular, accidente cardiovascular e infarto agudo de miocardio, y aumenta las tasas de sangrados mayores, aunque sin un incremento significativo en los sangrados mortales. Los resultados en pacientes con vasculopatía periférica fueron consistentes con los resultados en enfermedad coronaria.

El Dr. Cequier ha destacado también tres estudios de autores españoles:

• Estudio SYNTAX II: Presentado por el Dr. Javier Escaned, del Hospital Clínico de Madrid. Sus conclusiones indican que en pacientes con tres vasos, una estrategia de revascularización SYNTAX II (confirmación de la severidad de las lesiones a tratar, utilización de stents de segunda generación y de imagen intracoronaria para optimizar su implantación) mejora el pronóstico en comparación a una estrategia SYNTAX I. Una estrategia de revascularización SYNTAX II en pacientes con tres vasos, es no inferior a la cirugía.
• Eficacia Ticagrelor / Prasugrel a baja Tª: Estudio de la Dra. Irene Buera, del laboratorio de investigación cardiovascular del Hospital de Bellvitge. El estudio concluye que la hipotermia moderada per se no tiene un efecto significativo sobre la inhibición plaquetaria conseguida por el Ticagrelor o el Prasugrel.
• Fibrilación ventricular e intervencionismo primario: Presentado por el Dr. Cosme García, del Hospital Can Ruti de Badalona, concluye que los pacientes con infarto tratados con intervencionismo primario y que presentan una fibrilación auricular primaria tienen peor pronóstico con una mortalidad a los 30 días más elevada.

Lo mejor en riesgo cardiovascular

En el área de riesgo cardiovascular, la Dra. Pilar Mazón Ramos ha destacado los siguientes estudios:

• Estudio CANTOS: Intenta explorar la vía de la inflamación en la aterosclerosis y refuerza la idea de que el efecto antiinflamatorio, en ausencia de cualquier modificación de los lípidos, puede mejorar el pronóstico cardiovascular de los pacientes con enfermedad coronaria estable.
• Estudio HPS3 - TIMI 55 REVEAL: “Este estudio había generado bastante expectación porque los estudios previos con fármacos de esta familia tuvieron que ser suspendidos por aumento de la mortalidad o falta de eficacia”, ha explicado la Dra. Mazón. Así, el estudio incluyó a más de 30.000 pacientes con enfermedad vascular establecida, a los que se randomizó a Anacetrapib o a placebo, resultando una menor incidencia de eventos coronarios con Anacetrapib que con placebo.
• Nuevos datos del Estudio FOURIER: Se analizó la eficacia del Evolocumab en pacientes con niveles de LDL por debajo de los 20 mg/dl, concluyendo que su es mayor cuanto más bajos son los niveles de LDL.
• Expresión de PCSK9 en plaquetas: Este estudio indica que los pacientes diabéticos y con enfermedad coronaria tienen mayor expresión de PCSK9 en sus plaquetas que los voluntarios sanos que participaron en el estudio. “Por tanto, puede que el efecto de los inhibidores PCSK9 no vaya sólo por la vía de los lípidos, sino que puede ir también por la vía de la trombosis”, ha explicado la Dra. Mazón.
• SPYRAL HTN OFF MEDS: Analiza la eficacia y la seguridad de la denervación renal, que quedan demostradas, pero “tendrá que dar lugar a otro tipo de estudios más amplios”, en palabras de la Dra. Mazón.
• PURE: Registro observacional llevado a cabo con 150.000 pacientes en 18 países de los cinco continentes durante siete años. Concluye que la ingesta de más carbohidratos en la dieta se acompaña de más mortalidad total, mientras que la ingesta de grasas es más beneficiosa, ya sean grasas saturadas, monoinsaturadas o poliinsaturadas. “Este estudio está levantando mucha polémica porque incluso sugiere que hay que cambiar las guías de práctica clínica. Sin embargo, aunque es cierto que es un registro con pacientes de muchos países, quizá no sea fácil de aplicar a todos sitios”, ha indicado la Dra. Mazón.

Por otro lado, la Dra. Mazón ha destacado dos posters presentados por miembros de la SEC:

• Uno sobre la aplicación del INTERHEART Score de colesterol, que indica que hay una relación lineal entre los aumentos de los valores de este score, basado en los lípidos, y la mortalidad y el riesgo de reincidencia de otros eventos agudos.
• Otro del grupo del Hospital Universitario de Getafe, becado por la SEC, que lleva mucho tiempo estudiando el infarto sin obstrucción coronaria, y que refuerza en uno de sus estudios la idea de la inflamación en la arterosclerosis.

Lo mejor en insuficiencia cardiaca (IC)

La Dra. Beatriz Díaz Molina ha hablado de los siguientes estudios en el área de IC:

• REALITY - AHF: Este estudio indica que los pacientes con IC que reciben Furosemida en menos de una hora tienen una mortalidad intrahospitaria significativamente inferior a los que la reciben por encima de ese tiempo. En este sentido, la Dra. Díaz ha asegurado que “hay que hacer una atención precoz y urgente a la IC igual que en el infarto agudo de miocardio”.
• CAT - HF: Su objetivo era investigar si la servoventilación adaptativa minuto a minuto podría ser útil para disminuir los eventos cardiovasculares en pacientes ingresados por IC con apnea del sueño moderada-severa, concluyendo que no es algo a recomendar en este tipo de pacientes.
• Estudio SIOVAC: Tenía por objetivo averiguar si el tratamiento crónico con Sidenafilo mejora los resultados clínicos en pacientes con valvulopatías e hipertensión pulmonar residual, es decir, una vez corregida la valvulopatía. Los resultados muestran que los pacientes que recibían Sidenafilo empeoraban su clase funcional, además de los ingresos por IC y por eventos cardiovasculares.
• Estudio QUALIFY: Trataba de evaluar la adherencia de los médicos a los fármacos y a las dosis recomendadas en las guías clínicas para el tratamiento de IC en los resultados clínicos a los 18 meses de seguimiento. Se observó que la mortalidad por todas las causas, la mortalidad cardiovascular y la muerte por IC, entre otras, es menor en los pacientes cuyo médico es cumplidor de las guías terapéuticas.
• Estudio CASTLE - AF: Se trata del estudio más controvertido presentado en IC en el que se compara la ablación de la fibrilación auricular frente a la terapia estándar en pacientes con disfunción ventricular. Su objetivo era evaluar la mortalidad por todas las causas o el empeoramiento de la IC que precise hospitalización no programada. Los resultados finales de este estudio muestran una reducción del 38% de las causas de mortalidad u hospitalización en aquellos pacientes con IC congestiva con fibrilación auricular que han sido tratados con ablación con catéter frente a aquellos pacientes tratados con terapias farmacológicas recomendadas por las directrices actuales.

Por otro lado, en la mesa de la SEC en el ESC se habló de la utilidad de los NT-proBNP en IC. Hasta el momento, se sabe que son de gran utilidad para descartar la IC por su alto valor predictivo negativo, pero no aportan valor para guiar el tratamiento de la IC crónica.

En el escenario de la IC aguda ha habido varios “jarrones de agua fría”, en palabras de la Dra. Díaz; en concreto los relacionados con el tratamiento con Serelaxina, del estudio RELAX, y también con Ularitide, del estudio TRUE-AHF. Estos fármacos habían levantado muchas expectativas porque en estudios iniciales, cuyo objetivo principal eran cambios en la disnea en las primeras 24 horas, cambios hemodinámicos se habían visto en la posibilidad de disminuir la mortalidad como evento secundario. Sin embargo, tras estos estudios, cuyo objetivo principal era demostrar la reducción de eventos cardiovasculares, se ve que consiguen mejorar la percepción de disnea, pero no hay ningún beneficio en cuanto a los eventos cardiovasculares.

Lo mejor en arritmias y otras cardiopatías

Los estudios más destacados en el área de arritmias y otras cardiopatías según el Dr. Gonzalo Barón y Esquivias son:

• Estudio REHEARSE - AF: Su objetivo era demostrar que el sistema de detección de arritmias, AliveCor, era más útil que el sistema habitual de diagnóstico de la fibrilación auricular con la toma del pulso o la realización del electrocardiograma. El resultado indicaba que sólo 36 pacientes de 60.000 ECG enviados fueron diagnosticados de fibrilación auricular. “AliveCor es útil pero debe ser mejorada ya que hay muchos ECG en blancos o innecesarios”, valoraba el Dr. Barón.
• Estudio EMANATE: Trataba de demostrar la utilidad del fármaco anticoagulante Apixaban, en aquellos pacientes que van a ser anticoagulados para ser cardiovertidos mediante una cardioversión eléctrica o farmacológica, frente al tratamiento habitual con Warfarina y vitamina K. Según el Dr. Baron, “el tratamiento de Apixaban es útil para la cardioversión de los pacientes pero hay que tener cuidado con los efectos secundarios pues son similares al tratamiento clásico con Warfarina”.
• Estudio RACE - 3: El objetivo de este estudio era demostrar o analizar la utilidad del tratamiento de riesgo en los pacientes con fibrilación auricular, demostrando que para tratar a los pacientes con insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular, los factores de riesgo son una estrategia importante para mejorar su evolución.
• Estudio IMPACT - AF: Este estudio comprobó una reducción en el número de ictus en los pacientes con el tratamiento activo frente al control, lo que confirma, una vez más, que hacer medicina proactiva, un control de factores de riesgo y de formación tanto a los médicos implicados, como a la población, reduce el ictus y aumenta el porcentaje de anticoagulación.
• Estudio CAPTAF: Concluye que los pacientes a los que se somete a ablación de las venas pulmonares mejoran porque reducen el número de fibrilación auricular y mejoran la calidad de vida. Se ha demostrado que el aislamiento de las venas pulmonares es significativamente más efectivo que los fármacos antiarrítmicos.
• Estudio GARFIELD: Analiza la estrategia de control de anticoagulación en Europa frente a España poniendo de manifiesto que en España sigue persistiendo el uso de vitamina K, lo que repercute negativamente en nuestros pacientes con un número mayor de sangrados que en el resto de países, mayor número de mortalidad, aunque menos ictus. El Dr. Barón asegura que “debemos cambiar y optimizar la estrategia utilizada en nuestro país al igual que en el resto del mundo”.
• Metaanálisis post DANISH: Mientras DANISH confirmó que el desfibrilador para la miocardiopatía dilatada no isquémica no era muy útil, el metaanálisis presentado en el ESC 2017 indica todo lo contrario: que el desfibrilador reduce la muerte súbita en este tipo de pacientes, aunque se reconoce que los resultados de DANISH obligan a optimizar las indicaciones.
• Estudio EVIDENCE - HCM: Evalúa la utilidad de la herramienta HCM Risk – SCD de predicción de riesgo en pacientes con miocardiopatía hipertrófica, recomendada en las guías ESC 2014. El análisis demostró que la herramienta podría distinguir bien entre pacientes de alto y bajo riesgo, y que la calculadora HCM Risk - SCD puede usarse para evitar los implantes CDI innecesarios en pacientes de bajo riesgo.
• Registro FANTASIIA: Este estudio, llevado a cabo por la Agencia de Investigación de la SEC, ha merecido una de las mejores consideraciones al ser elegido como uno de los estudios presentados más importantes. El registro trata de evaluar la incidencia de eventos tromboembólicos y hemorrágicos a los tres años de seguimiento en una población no seleccionada de pacientes con fibrilación auricular no valvular en España, en relación al tipo de anticoagulantes (antivitamina K o ACOD).