¿Debe cambiar el tratamiento hipolipemiante en el paciente con cardiopatía isquémica después de las últimas evidencias publicadas? El tema se ha debatido durante el Congreso en formato de controversia en la que han participado los doctores Ángel Cequier y Marisol Bravo.

Como recuerda el Dr. Ángel Cequier, en los pacientes con enfermedad coronaria hay una clara relación entre los niveles de colesterol LDL (C-LDL), la incidencia de eventos isquémicos y el grado de progresión de la enfermedad. Las guías ESC 2016 para el manejo de las dislipemias recomiendan en estos pacientes unas cifras de C-LDL < 70 mg/dL, o una reducción del 50% si el C-LDL inicial está entre 70-135 mg/dL.

“Los inhibidores de PCSK 9 (I-PCSK9) -evolocumab, alirocumab- son anticuerpos monoclonales que favorecen una mayor disponibilidad de los receptores LDL”, destaca. Ya en los primeros estudios se observó que los I-PCSK9, añadidos a estatinas, producían una reducción de un 50-60% en los niveles de C-LDL.

Un estudio mediante IVUS objetivó que evolocumab, en comparación a placebo, se asociaba a un mayor grado de regresión. El estudio FOURIER incluyó más de 27.000 pacientes con enfermedad vascular estable tratados con estatinas y con niveles de C-LDL ≥70 mg/DL. Fueron randomizados a evolocumab (1 dosis/2 semanas o 1 dosis/mes subcutánea) o placebo. Evolocumab produjo una reducción del 59% en los niveles de C-LDL asociado a una reducción significativa del 2% (15% en valores relativos) en el objetivo primario (muerte CV, infarto, ACV, hospitalización por angina o revascularización). No hubo diferencias significativas en las tasas de eventos adversos y se observó una divergencia progresiva en las curvas de supervivencia. El subestudio EBBINGHAUS no documentó diferencias significativas sobre las funciones cognitivas entre evolocumab y placebo.

“En nuestro país, el estudio REPAR ha documentado que solo un 26% de los pacientes coronarios presentan niveles de C-LDL controlados. Los datos comparativos entre ezetimibe e inhibidores PCSK9 indican que los I-PCSK9 añadidos a estatinas obtienen una mayor reducción en los niveles lipídicos, una mayor y más rápida disminución en las tasas de eventos isquémicos y un beneficio progresivo durante el seguimiento. Con una fácil y cómoda forma de administración y una tasa no aumentada de efectos adversos, los I-PCSK9 se deben asociar a estatinas como siguiente nivel de control hipolipemiante, sobre todo en los pacientes coronarios de elevado riesgo isquémico. Sin embargo, debemos vigilar estrechamente a estos pacientes, ya que la evidencia beneficio/riesgo de tratamientos más prolongados con estos fármacos es muy limitada”, advierte.

Por su parte, la Dra. Marisol Bravo, aportará su punto de vista sobre por qué debe añadirse Ezetimibe a las estatinas de alta intensidad en el tratamiento hipolipemiante en los pacientes con enfermedad coronaria.

Como recalca, los pacientes de muy alto riesgo cardiovascular tienen recurrencia de eventos en el seguimiento. “Sabemos que los niveles de lipoproteínas de baja densidad de colesterol (LDLc) se correlacionan directamente con más eventos. Y que cada reducción de las mismas en 40 mg/dl, conlleva una reducción de un 10% en mortalidad por cualquier causa y hasta un 20% en mortalidad cardiovascular. Es por ello, que las últimas guías de práctica clínica Europeas en Dislipemia y en Prevención recomiendan una reducción de LDLc hasta niveles de < 70 mg/dl o al menos una reducción de un 50% si están entre 70-135 mg/dl, en los pacientes de muy alto riesgo”.

En cuanto a herramientas terapéuticas, las estatinas reducen la síntesis de colesterol a nivel hepático, inhibiendo la actividad de la HMG-CoA reductasa, reduciendo LDLc en 30-50%. El Ezetimibe es un inhibidor de la proteína Niemann-Pick C1-like, inhibiendo la absorción intestinal de colesterol ingerido en la dieta y de producción biliar y reduce las LDLc en un 24%. Los inhibidores de la proteína PSCK9 reducen LDLc hasta en un 50-70%.

Sin embargo, sabemos que los objetivos terapéuticos en los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida se alcanzaron en tan solo el 20-26%, según registro EUROASPIRE IV y REPAR (a pesar de las herramientas terapéuticas por entonces disponibles: estatinas y ezetimibe). Lo más relevante, tal y como nos ha mostrado el estudio REPAR, es que los tratamientos que se aplicaban tienen margen para la mejora, pues las estatinas de alta potencia se emplearon únicamente en el 45%, el ezetimibe en tan solo un 14% y la actitud de los médicos fue de inercia terapéutica, no incrementando el tratamiento hasta en un 70% de casos”, recuerda.

En este ámbito, el estudio IMPROVE IT, realizado en más de 18.000 pacientes con síndrome coronario agudo, ha demostrado que añadir ezetimibe a simvastatina -frente a simvastatina sola- reduce los niveles de LDLc en un 24%, y los eventos cardiovasculares de forma significativa, en un 6,4% (muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular, hospitalización por angina, necesidad de revascularización coronaria).

“Es por todo ello que, tal y como recomiendan las guías de práctica clínica Europeas, tanto en Dislipemias como en Prevención de riesgo cardiovascular, cuando no alcancemos objetivos terapéuticos con estatinas (1ª línea) o éstas no son toleradas, debemos añadir ezetimibe o bien usarlo como sustitución de las mismas, respectivamente (fármaco de 2ª línea), evitando la inercia y enfatizando en el esfuerzo terapéutico”, concluye.