La diabetes mellitus es definida por la Organización Mundial de la Salud como una enfermedad cardiovascular de origen metabólico. Esta definición, que puede ser controvertida, refleja la realidad, ya que más del 70% de los diabéticos tipo 2 van a fallecer por enfermedad cardiovascular. Dada la prevalencia de la diabetes en la población general (próxima al 14%) y puesto que esta enfermedad acompaña de forma ineludible a la tercera parte de los pacientes con cardiopatía isquémica (y más todavía a los pacientes con insuficiencia cardiaca), se hace necesaria una actualización de conocimientos en este ámbito.
Esta revisión resulta aún más importante si se tiene en cuenta el impacto que están teniendo la comercialización de nuevos fármacos, que han contribuido a variar la propia concepción del manejo terapéutico de la diabetes. Pasar de una visión glucocéntrica en el manejo de las personas con diabetes a un enfoque más cardiológico, con la diana puesta en mejorar el pronóstico cardiovascular de estos pacientes, no es fácil, pero se están dando los pasos pertinentes para implementar este cambio de paradigma. Así se ha constatado en una mesa redonda, moderada por Iñaki Lekuona y Enric Galve, donde se han expuesto los avances en el tratamiento de la diabetes mellitus desde la visión del cardiólogo.
“La diabetes mellitus ha eclosionado recientemente con un abordaje radicalmente diferente, algo especialmente importante para nosotros, dado que más de un 30% de los pacientes que maneja el cardiólogo son diabéticos, lo que nos obliga a revisar nuestras prácticas clínicas”, asegura el Dr. Enric Galve, para que el que no cabe duda que “ha cambiado totalmente el paradigma: lo importante ahora no es sólo descender los niveles de glucosa en sangre, sino priorizar el empleo de fármacos que mejoren el pronóstico cardiovascular”.
La visión cardiológica de la diabetes
En este nuevo contexto clínico, se hace, si cabe, más importante la visión cardiológica de la DM. Esto, en palabras del Dr. Iñaki Lekuona, “supone la necesidad de hacer el diagnóstico por parte del cardiólogo a través de la utilización de la hemoglobina glicada y la necesidad de emplear tratamientos que disminuyan la morbimortalidad cardiovascular y los ingresos por insuficiencia cardiaca, además de tener en cuenta la protección renal que confieren tanto los iSGLT2 como los agonistas de GLP-1”.
Y es que los avances en el tratamiento de la diabetes vienen marcados por la publicación de ensayos clínicos (EMPAREG, CANVAS, DECLARE, DAPA-HF) que demuestran mejoría pronóstica, tanto en prevención primaria en pacientes de riesgo como en prevención secundaria. “Esto ha motivado un cambio trascendental en las guías de práctica clínica europeas, a las que ya se habían adelantado casi en un año las guías propuestas por el grupo de diabetes de la SEC”, informa el Dr. Lekuona; básicamente, sintetiza, “defienden la necesidad de preocuparse primero por la morbimortalidad y después buscar el nivel idóneo de hemoglobina glicada para prevenir la microangiopatía diabética”.
Nuevos fármacos, nuevos objetivos terapéuticos
Como continua explicando el Dr. Enric Galve, “por vez primera en la historia de la diabetes irrumpen fármacos (inhibidores de SGLT2 y análogos de GLP1) capaces de modificar el pronóstico de los pacientes que aúnan diabetes y enfermedad cardiovascular (o riesgo/muy alto riesgo de la misma), desplazando incluso a la clásica metformina en los pacientes naïve”.
Los múltiples estudios con las denominadas “gliflozinas”, familia farmacéutica que actúa mediante la inhibición del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2), muestran un efecto hipoglicemiante no intenso y, en cambio, una mejoría de la morbimortalidad CV. Durante esta mesa redonda se han desvelado algunos de los mecanismos por los que actúan los iSGLT2, que todavía no son del todo conocidos. Además, se ha insistido en que “son muy bien tolerados, aunque se debe tener cuidado con las dosis de diuréticos a emplear, en especial en pacientes con insuficiencia cardiaca; además, se debe vigilar la posibilidad de que aumente la infección urinaria, la posibilidad de amputaciones (muy remota y en pacientes previamente amputados) y algún caso aislado de cetoacidosis diabética euglucémica”, según el Dr. Lekuona.
Específicamente, como precauciones con el empleo de estos fármacos, el Dr. Galve recomienda “tener cautela en su iniciación por el riesgo de hipotensión (<95mmHg) e insuficiencia renal con FG<30ml/min, aunque ya hay estudios en marcha para determinar si pueden ser administrados con filtrados inferiores”.
Diabetes y ECV, juntas y revueltas
Ser diabético multiplica por 2-4 la probabilidad de enfermedad cardiovascular, lo que ha conllevado a reformular el riesgo y reclasificarlo. “Un sujeto, solo por el hecho de ser diabético, en función de su contexto mórbido (otros factores de riesgo, lesiones de órgano diana) debe ser manejado con los mismos exigentes criterios que un paciente no diabético con enfermedad cardiovascular ya establecida, es decir, objetivo de presión arterial <130/80, colesterol LDL <55mg/dl, control del peso, ejercicio físico, abstención de tabaco,...”, recuerda el Dr. Galve.
En el caso concreto de la insuficiencia cardiaca, durante esta sesión científica se ha subrayado que la diabetes es uno de los factores que determina la aparición de IC, bien a través del desarrollo de enfermedad coronaria en los vasos epicárdicos (que a menudo es silente en su génesis inicial), bien a través de microangiopatía o a través de mecanismos celulares mal comprendidos.
En este sentido, como destaca el Dr. Galve, “los recientes estudios con inhibidores de SLGT2, en especial el DAPA-HF con dapagliflozina, confirman la bondad pronóstica de estos fármacos que mejoran (en pacientes NYHA 2-4 y FE<40%) el combinado de hospitalización por IC + muerte CV, pero que incluso reducen (objetivo 2º) la mortalidad por todas las causas”. El objetivo primario se alcanza tanto en sujetos diabéticos como en no diabéticos, “lo que abre la puerta a una irrupción sin parangón en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca”, afirma este experto; y es que, como añade el Dr. Iñaki Lekuona, “se está valorando que un fármaco hipoglucemiante como la dapagliflozina pudiera ser utilizado como coadyuvante del tratamiento básico de la insuficiencia cardiaca en pacientes diabéticos y no diabéticos”.
