La amiloidosis por TTR es una forma frecuente de amiloidosis. En este caso, la transtiretina, tras disociarse e inestabilizarse, pasa a depositarse en diferentes órganos, siendo el corazón uno de los más afectados. Existen dos formas: la hereditaria y la senil. La dificultad de su diagnóstico es el principal reto al que se enfrentan los cardiólogos, ya que “requiere de un elevado grado de sospecha clínica ante hallazgos muchas veces inespecíficos”, indica el Dr. Domingo Pascual, moderador de una sesión dedicada a esta patología durante el Congreso de las Enfermedades Cardiovasculares SEC 2019 en Barcelona.
“La afectación cardiaca suele tener un curso clínico complicado. De hecho, la insuficiencia cardiaca, principal manifestación clínica de la amiloidosis por TTR, cursa de forma refractaria con un manejo terapéutico difícil y descompensaciones frecuentes. A esto se añade el riesgo aumentado de bradiarritmias graves y fenómenos embólicos”, añade el cardiólogo.
El Dr. Pascual cree el principal desafío en el manejo de la amiloidosis cardiaca por TTR es establecer algoritmos y esquemas de trabajo que permitan un mayor grado de diagnóstico de la enfermedad, sobre todo en fases tempranas de la misma. Para ello, “es necesario aumentar nuestro grado de conocimiento sobre la enfermedad y, con ello, el grado de sospecha clínica, adaptando las distintas pruebas diagnósticas no invasivas a nuestro entorno local e incorporando a otros especialistas con un enfoque multidisciplinar”.
Además, los cardiólogos “debemos prepararnos para incorporar a nuestra práctica clínica tratamientos que frenan la evolución de la enfermedad, mediante una correcta selección de pacientes candidatos a beneficiarse dado el previsible elevado coste de los mismos”.
Prevalencia y pronóstico
La forma más frecuente de amilodosis cardiaca por TTR es la senil o wild-type, que se presenta con mayor frecuencia en varones y a partir de los 70 años. La infiltración cardiaca está presente en todos los casos en mayor o menor grado. “Su prevalencia se desconoce con exactitud pero puede ser elevada, dado que hasta hace poco su diagnóstico solo era invasivo en base a una sospecha clínica elevada”, explica el Dr. Pascual.
Los trabajos más clásicos basados en autopsias de población general refieren una infiltración en miocardio por transtiretina en hasta un 25% de mayores de 80 años, y un 12% de varones y un 7% de mujeres por encima de 60 años. Los trabajos más recientes basados en el uso de gammagrafía con tecneciados han mostrado una prevalencia de hasta un 13% de pacientes mayores de 60 años hospitalizados por insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada e hipertrofia ventricular izquierda, y en hasta un 4% de varones y un 1% de mujeres mayores de 75 años en series no seleccionadas de gammagrafías realizadas por otros motivos.
La amiloidosis cardiaca por TTR tiene un pronóstico desfavorable, especialmente cuando existen manifestaciones clínicas, con una mediana de supervivencia de unos 75 meses tras su diagnóstico.
Diagnóstico
“Hasta hace poco el diagnóstico se basaba en biopsia de tejidos y tinción por rojo congo. Sin embargo, desde el trabajo de Gillmore and cols en 2016, sabemos que la presencia de captación cardiaca moderada-severa (grados 2-3 de Perugini) en la gammagrafía con 99mTc-pirofosfato tiene una sensibilidad de casi el 100% para su detección”, destaca el experto. En caso de positividad, “es necesario descartar proteínas monoclonales en suero y orina (inmunofijación y análisis de cadenas ligeras); si son negativas, la especificidad es de casi el 100%, por lo que tendríamos el diagnóstico de amiloidosis cardiaca por TTR y sólo faltaría el genotipado para clasificarla como hereditaria o wild-type”.
Su accesibilidad y bajo coste, junto a su alto rendimiento diagnóstico, hacen que tras la sospecha clínica la gammagrafía sea una prueba de elección. Otra prueba que también puede ayudar al diagnóstico es la RMN cardiaca, “en la que el realce tardío de gadolinio con un patrón subendocárdico global es muy específico; de forma menos específica, aumenta el tiempo de relajación longitudinal (T1) y el volumen extracelular”. Otras pruebas con menor accesibilidad, como el PET, pueden ayudar en casos difíciles.
Sin embargo, el escalón más importante en el diagnóstico es el primero, el de la sospecha, y en éste el ECG, la ecocardiografía y los datos analíticos también son relevantes. “En el ECG debe considerarse, en presencia de trastornos de la conducción, un patrón de pseudo-infarto o bajo voltaje del QRS. En la ecocardiografía, la presencia de hipertrofia ventricular (aunque sea leve), dilatación auricular, engrosamiento valvular o un strain longitudinal alterado con mayor afectación de las bases deben apoyar la sospecha. En la analítica, estos pacientes suelen presentar troponinas y/o péptidos natriuréticos persistentemente elevados”.
Tratamiento: etiológico y de soporte
El mejor tratamiento es siempre el etiológico, y en este sentido disponer de fármacos que frenen la producción de la proteína anómala o que la estabilicen son los objetivos. Lo primero, basado en silenciadores génicos a nivel de la trascripción del RNA, aún no dispone de datos clínicos en presencia de afectación cardiaca. “Tafamidis es un fármaco que estabiliza el tetrámero de la proteína TTR, reduciendo su disociación hacia monómeros que es el paso limitante que la hace inestable y tendente a depositarse en el miocardio. Además, es el único fármaco que ha demostrado mejorar la supervivencia de pacientes con insuficiencia cardiaca y miocardiopatía por amiloidosis por TTR, con clase funcional de la NYHA I-III”, remarca el cardiólogo.
En el estudio Transthyretin Amyloidosis Cardiomyopathy Clinical Trial (ATTR-ACT), publicado en 2018, tafamidis redujo en un 30% la mortalidad y en un 32% la tasa de hospitalizaciones respecto a placebo tras 30 meses y, además, mejoró la capacidad funcional y la calidad de vida medidas. Otros estabilizadores, como diflunisal, no disponen de datos. En casos muy seleccionados, el trasplante cardiaco y hepático pueden ser una opción. Por tanto, “tafamidis es actualmente el único tratamiento específico que modifica la evolución de la enfermedad en presencia de miocardiopatía e insuficiencia cardiaca”.
Además del tratamiento etiológico, es necesario un tratamiento de soporte. En este sentido, “es importante saber que el uso de digoxina o betabloqueantes agrava los síntomas y puede conllevar bradiarritmias, al igual que los vasodilatadores como IECAs o ARAII pueden facilitar hipotensión sintomática. Por los mismos motivos, los calcio-antagonistas deben evitarse”, detalla el experto. El uso de diuréticos es necesario en presencia de congestión, “pero con precaución para evitar una depleción excesiva de volumen”. La anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular debe hacerse independientemente de la puntuación de riesgo, y los trastornos de conducción deben monitorizarse dado el riesgo de progresión y necesidad de marcapasos.
El Dr. Pascual concluye que “la amiloidosis por TTR es una entidad aún poco conocida y en la que merece la pena poner el foco de la investigación, buscando nuevas mejoras en su diagnóstico y tratamiento”.
