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FA subclínica: infrautilización de la monitorización remota y sin evidencias en anticoagulación

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El manejo de los pacientes con fibrilación auricular (FA) detectada a través de dispositivos implantados supone todo un reto y de ello se ha hablado en una de las sesiones del Congreso de las Enfermedades Cardiovasculares SEC 2019 en Barcelona. Y es que, diferentes estudios han demostrado que, entre los pacientes sin FA diagnosticada y con dispositivos de estimulación cardiaca implantados, aquellos en los que se registran AHREs (Atrial High Rate Episodes) tienen alrededor de cinco veces más riesgo de desarrollar fibrilación auricular (FA) clínica y alrededor de 2,5 veces más riesgo tromboembólico que los que no los tienen, pero en menor medida que aquellos que ya tienen FA clínica.

La Dra. Mª José Sancho-Tello, moderadora de esta sesión recuerda que, “en general, se consideran AHREs aquellos episodios de frecuencia auricular por encima de 180-190 lpm y con una duración superior a cinco o seis minutos, aunque hay que tener en cuenta que no todos los AHREs se corresponden con FA”.

Las guías actuales de manejo de la FA establecen la indicación de anticoagulación en función del riesgo tromboembólico del paciente mediante escala CHA2DS2VASc y la documentación de FA mediante registro electrocardiográfico. “En pacientes con AHREs de duración entre seis minutos y 24 horas sin FA documentada mediante electrocardiograma, la decisión de anticoagular no está basada en evidencia científica, y debe establecerse en función de la escala de riesgo CHA2DS2VASc, argumentándolo claramente con el paciente, controlando y persiguiendo la documentación del desarrollo de FA en pacientes de riesgo”, declara la experta.

La anticoagulación es segura y efectiva para la prevención del ictus en pacientes con FA clínica, pero se desconoce si la relación riesgo/beneficio de la anticoagulación es la misma en pacientes en AHREs, puesto que éstos son más cortos y regulares que la FA clínica, y asintomáticos. En este sentido, están en marcha estudios como el ARTESIA o el NOAH-AFNET que investigan el papel de la anticoagulación oral con apixabán o edoxabán en estos pacientes.

“En la actualidad, solo un 25% de los pacientes en los que se detectan AHREs son anticoagulados, a pesar de tener riesgo tromboembólico elevado”, indica la cardióloga, quien añade que “a la espera de los resultados de estos estudios, la anticoagulación en estos pacientes debe realizarse de acuerdo a las guías valorando estrechamente riesgo/beneficio de forma individualizada”.

La utilidad de la monitorización remota

La monitorización remota de dispositivos implantables permite la detección temprana de episodios de taquiarritmia auricular, adelantándose de uno a cinco meses en comparación con el seguimiento convencional.

En las guías europeas de estimulación cardiaca la indicación de la monitorización remota de los dispositivos implantables para la detección temprana de problemas clínicos como la FA se establece con una recomendación IIa y nivel de evidencia A. En el documento de consenso de la Sociedad Americana de Arritmias, la monitorización remota se considera de utilidad para la detección temprana y la cuantificación de la FA con un nivel de recomendación I y nivel de evidencia A.

“La detección temprana de arritmias auriculares y otros parámetros de utilidad clínica mediante monitorización remota y el inicio precoz de tratamiento en pacientes de riesgo ha demostrado una disminución en la  hospitalización por arritmias,  insuficiencia cardiaca e ictus, reducción del tiempo de hospitalización, disminución de visitas presenciales y  visitas a urgencias, mejoría de calidad de vida,  así como disminución de choques inapropiados en desfibriladores y reducción de mortalidad, tanto en diferentes estudios aleatorizados como el CONNECT, el COMPASS, el In-Time, o el EVOLVO, y también en los registros ALTITUD  y MERLIN”, comenta la experta. 

El inicio temprano de la anticoagulación en pacientes de riesgo “podría disminuir la incidencia de eventos tromboembólicos, aunque hay pocos datos para guiar la estrategia de anticoagulación basada en el registro de arritmias auriculares en monitorización remota de dispositivos”. El estudio IMPACT, que analizaba la utilidad de la anticoagulación guiada por la presencia o ausencia de arritmias auriculares en la monitorización remota, tuvo que ser suspendido por futilidad.

A pesar de la utilidad de la monitorización remota de dispositivos implantables para la detección de FA subclínica, “su utilización en pacientes con marcapasos en nuestro país es aún escasa, en torno al 20%, aunque aumenta progresivamente, y está mucho más extendida en pacientes con desfibrilador”, termina la Dra. Sancho-Tello.