La cirugía de las valvulopatías se encuentra en un momento de esplendor, no solo por la constante incorporación de nuevas prótesis que superan los déficits y limitaciones de las más tradicionales, sino también por los avances registrados para garantizar, en todo lo posible, la preservación de la propia válvula cardiaca del paciente.
En el marco del Congreso de las Enfermedades Cardiovasculares 2019, celebrado en Barcelona, se ha realizado una revisión sobre las nuevas aportaciones en cirugía de valvulopatías y aorta (con la disponibilidad de innovadores tratamientos tanto quirúrgicos como percutáneos), así como una evaluación sobre la información que debe aportarse desde la cardiología, y especialmente desde la imagen cardiaca, para ayudar en la toma de decisiones en estos casos. Los doctores Fernando Hornero Sos y Ariana González Gómez han sido los responsables de coordinar esta mesa redonda, donde se ha contado con ponentes de muy alto nivel.
Entre los aspectos más sobresalientes, como resume la Dra. González Gómez, se ha llamado la atención sobre la extraordinaria evolución que ha experimentado en los últimos años la cirugía de las valvulopatías, “en un intento de preservar en lo posible la propia válvula de los pacientes, con el aumento en el número de reparaciones valvulares”. La válvula mitral es reparada en España en el 39% de su totalidad y, concretamente en el caso de la degenerativa y congénita, en más del 80%; y en la válvula aórtica en el 2%, por la limitación que representa la denegación cálcica de la válvula senil y de la enfermedad reumática, aunque en la asociada a la cirugía de la raíz aortica la reparación es próxima al 30%. “Estas cifras son idénticas a las descritas en los países europeos de nuestro entorno, aún con la penetrancia de la enfermedad reumática en nuestro país”, atestigua el Dr. Hornero, que es presidente de la Sociedad Española de Cirugía Torácica-Cardiovascular.
Además, se ha constatado también la mejoría de la hemodinámica, durabilidad y riesgo de trombosis de las prótesis más modernas, con perfiles de anillo menores, y también se ha evidenciado una tendencia hacia el aumento en el implante de prótesis biológicas frente a mecánicas. “Esta tendencia va a ser creciente, hasta equipararnos con los países de nuestro entorno europeo, con un gran número de procedimientos valvulares aórticos; actualmente en España son empleadas prótesis biológicas en el 41% frente a la tendencia europea del 85%, en gran parte debido a la aún gran prevalencia de la sustitución de la válvula mitral”, informa el Dr. Hornero.
Hacia una cirugía menos invasiva
Uno de los principales rasgos definitorios de la cirugía de las valvulopatías actual es la decidida apuesta por intervenciones de mínima invasión. Se ha puesto de manifiesto, como destaca la Dra. Gónzález Gómez, que “la cirugía menos invasiva y el aumento en el uso de prótesis sin sutura son los avances más importantes de los últimos años en la cirugía de las valvulopatías”, asegurando también que “el aumento exponencial en el número de pacientes valvulares intervenidos de forma percutánea supone unos de los progresos más trascendentales de los últimos años en el manejo del paciente valvular”.
En cuanto al futuro próximo, y desde un punto de vista quirúrgico, la tendencia será realizar procedimientos cada vez menos invasivos mediante técnicas de mini-incisión, el mayor uso de válvulas sin sutura, así como intentar la preservación valvular en el mayor número de casos posibles siempre en centros especializados. Sin duda, opina la moderadora, “se aprecia también una tendencia al aumento en el número de procedimientos con abordaje percutáneo”. Ya en opinión del Dr. Hornero, “los procedimientos percutáneos han llegado para quedarse, pero aún estamos definiendo el nicho de pacientes candidatos; según los últimos ensayos clínicos, muy probablemente a corto y medio plazo no pueden desplazar aun la cirugía abierta excepto para los casos de muy alto riesgo quirúrgico”. Y a este respecto, continúa explicando este experto, “está siendo preocupante la presión de la empresa en las decisiones e indicaciones clínicas para los procedimientos percutáneos valvulares”.
Concretando su opinión sobre los beneficios que aportan las nuevas prótesis valvulares aórticas sin sutura, la Dra. González Gómez indica como principales ventajas que “se pueden implantar más rápidamente (disminuyendo así los tiempos de isquemia) y se pueden utilizar en pacientes con anillos aórticos más pequeños y que presentan una mejor hemodinámica”. En cualquier caso, según esta cardióloga, “es importante una adecuada selección de pacientes, dado que su uso en algunos subgrupos de pacientes (por ejemplo, aquellos con válvula aórtica bicúspide) es más limitado”. Por su parte, el Dr. Hornero recalca “la necesidad de considerar estas nuevas prótesis sin sutura como alternativa terapéutica a los implantes percutáneos, pues aún sin ser sin sutura son ancladas quirúrgicamente minimizando a menos del 1% las fugas periprotésicas, cifras similares a las válvulas clásicas con sutura y muy inferiores al 8% en las implantadas percutáneamente”.
El apoyo de la imagen cardiaca
Pero, si esto fuera poco, también se cuenta en estos momentos con innovadores recursos de imagen cardiaca que están capacitados para facilitar la labor del cirujano cardiaco que se enfrenta a una valvulopatía o una cirugía de aorta.
En este sentido, como resalta Ariana González Gómez, “la imagen cardiaca tiene un papel clave en el estudio del paciente candidato a reparación valvular aórtica”. Así, por ejemplo, se considera primordial el papel de la ecocardiografía en el estudio de las alteraciones morfológicas valvulares, el mecanismo, la cuantificación de la severidad y la función ventricular. Por su parte, añade esta experta, “el ecocardiograma transesofágico nos permitirá realizar una evaluación tanto preoperatoria como intraoperatoria en los casos de reparación valvular aórtica, permitiendo al cirujano programar la cirugía y predecir los resultados quirúrgicos”.
En esta mesa también se ha hablado sobre la cirugía en endocardititis infecciosa, una enfermedad compleja y mortal en la que actualmente existe un interés predominante por efectuar una cirugía precoz, incluso en pacientes con alto riesgo quirúrgico. A pesar de las mejoras en su manejo, la endocarditis infecciosa sigue estando asociada a gran mortalidad y complicaciones graves. “Existe un aumento de la incidencia de hospitalizaciones por endocarditis infecciosa con incidencia de todos los tipos de microorganismos. Aproximadamente la mitad de los pacientes precisan tratamiento quirúrgico debido a complicaciones grave; la cirugía contribuye al eliminar el material infectado y permitir el drenaje de los abscesos”, concluye el Dr. Fernando Hornero.
