El manejo del paciente con insuficiencia cardiaca avanzada y/o shock cardiogénico es complejo, y el éxito se basa en gran parte en la toma rápida y consensuada de una serie de decisiones clave; entre ellas, es esencial definir en qué casos, en qué momento y con qué recurso de asistencia mecánica intervenir. Un simposio, que ha tenido lugar en el Congreso de las Enfermedades Cardiovasculares 2019 y moderado por Javier Segovia Cubero y Alessandro Sionis Green, ha tratado de orientar sobre las decisiones a adoptar en estos casos.
Como resume el Dr. Sionis, “en esta mesa se han descrito los pasos más importantes a seguir en el proceso de toma de decisiones, haciendo especial énfasis en los aspectos que siguen generando controversia, de forma que los asistentes han podido acceder a unas recomendaciones y conceptos claros que pueden aplicar inmediatamente a su práctica clínica”. Por su parte, el Dr. Javier Segovia subraya el hecho de que “los pacientes con IC avanzada y shock son el subgrupo de pacientes cardiológicos más graves, y en los sistemas sanitarios modernos debemos aportarles la compleja atención que necesitan con la rapidez necesaria y con unos estándares de calidad suficientes”.
Como se ha puesto de relieve en este foro, la insuficiencia cardiaca avanzada y el shock cardiogénico son dos escenarios clínicos muy diferentes entre sí, de manera que resulta crucial entender estas diferencias para poder así indicar el tipo de asistencia circulatoria más adecuado en cada caso. También se ha aludido a la tasa de pacientes con IC avanzada/shock cardiogénico que terminan siendo receptores de esta asistencia mecánica. “Aunque realmente no lo sabemos con exactitud, los datos de registros nacionales no específicos indican que hasta un 10% de los pacientes con shock cardiogénico podría ser potencialmente candidato a una asistencia circulatoria”, apunta el Dr. Alessandro Sionis, quien matiza que “otra cosa es que después, por múltiples razones, exista una importante inequidad en el acceso a estos dispositivos”.
En el caso de la IC avanzada, el número de dispositivos que se implanta en España es inferior al de otros países desarrollados, “quizás debido al buen funcionamiento del trasplante cardiaco en nuestro país”, considera el Dr. Javier Segovia. En cuanto a los pacientes en shock cardiogénico, continúa explicando, “asistimos en la actualidad a una progresiva generalización del empleo de asistencias de corta duración, liderada por unos pocos hospitales que actúan de centros de referencia para proveer diversos tipos de soporte a los pacientes con shock identificados en su red de hospitales de influencia”.
¿Cuál escoger?¿Y cuándo?
Los dispositivos de asistencia disponibles en la actualidad son múltiples, y cada uno de ellos tiene características que le hacen el apropiado para determinada situación clínica. Unos pueden implantarse de forma percutánea, sin necesidad de llevar al paciente a quirófano (en general, las asistencias de corta duración para estabilizar a pacientes con shock cardiogénico refractario), mientras que otros requieren una cirugía abierta, permitiendo a cambio periodos de soporte más prolongados.
Las asistencias mecánicas han alcanzado en los últimos años una relación favorable entre los resultados que ofrecen y los inconvenientes (efectos adversos, coste, necesidad de infraestructura y entrenamiento en su uso) de su utilización. Para optimizar sus beneficios, como aconseja el Dr. Segovia, “es necesario conocer bien los diferentes modelos disponibles en el mercado, tanto para el shock cardiogénico (dispositivos de corta duración para uso intrahospitalario) como para la insuficiencia cardiaca avanzada (dispositivos de larga duración para permitir vida extrahospitalaria autónoma a los pacientes)”. Además, según apostilla, “elegir el momento más apropiado para la utilización de estos dispositivos es la clave para obtener unos resultados favorables”.
Una de las dificultades que se plantea es decidir exactamente, y en cada caso, qué tipo de asistencia mecánica implementar, una decisión cada vez más compleja debido a la creciente disponibilidad de múltiples dispositivos, cada uno de los cuales tiene unas indicaciones específicas. En general, como resume el Dr. Sionis, “los principales objetivos de una asistencia circulatoria son dos: 1) ganar tiempo para la toma de decisiones, estabilizando clínicamente al paciente; y 2) permitir la recuperación de los órganos diana con vistas a la recuperación o como puente al trasplante cardiaco”.
También es crucial determinar en qué momento se implanta esta asistencia mecánica, una decisión que depende del cuadro clínico de cada paciente. Para el Dr. Javier Segovia, “el mejor momento o ‘ventana de tiempo’ para el implante es muy dependiente de la situación clínica”. Por su parte, el Dr. Alessandro Sionis indica que, “en el caso de la insuficiencia cardiaca avanzada, el implante de una asistencia puede ser programado para que sea un procedimiento electivo; por el contrario, en situación de shock cardiogénico, se trata de salvar la vida del paciente y evitar el fallo multiorgánico y, por lo tanto, cuanto antes se haga el implante mejor”.
Otra duda habitual que se plantea en este ámbito es determinar el momento oportuno para retirar la asistencia mecánica en el paciente con insuficiencia cardiaca avanzada/shock cardiogénico. En relación con este aspecto, los comoderadores de este simposio recuerdan que “habitualmente en nuestro país las asistencias se implantan como puente a recuperación o a trasplante cardíaco, y el tiempo en asistencia es de días o semanas. En el caso de terapia de destino, pacientes en los cuales la asistencia se implanta como tratamiento definitivo, puede prolongarse años”, concluyen los doctores Alessandro Sionis y Javier Segovia.
