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Congreso SEC Implantar una asistencia en el intervencionismo del IAM en shock cardiogénico: ¿cuándo? ¿a quién?

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La incidencia de shock cardiogénico complicando un infarto agudo de miocardio (IAM) se aproxima al 5%. Aunque la cifra puede considerarse baja, la tasa de mortalidad de esta complicación hemodinámica se sitúa alrededor del 50%, y no se ha logrado disminuir en los últimos años. Además, no existe un cuerpo de evidencia científica potente que permita establecer cuándo, cómo y cuál es la mejor asistencia ni, incluso, si ésta será siempre necesaria. Una controversia ha tratado de arrojar luz sobre estas dudas, poniendo especialmente el interés en el ‘cuándo’. Mientras que la Dra. Ana Belén Cid Álvarez ha defendido que antes del procedimiento es más seguro implantar esta asistencia, la Dra. Rosa María Lidón Corbí ha explicado que después del procedimiento algunos pacientes ni la necesitarán.

Para la Dra. Lidón, “esta sesión ha servido para abrir las mentes y obligarnos a pensar cuál es la mejor opción para un paciente concreto, a pesar de estar en una situación de extremada gravedad en la que debemos tomar decisiones rápidas”. Y es que, como complementa la Dra. Cid, el adecuado manejo de los pacientes en shock cardiogénico es uno de los principales retos a los que se enfrenta la cardiología actual”.

Aún teniendo en cuenta las dificultades que entraña el estudio de esta población, con una amplia variabilidad de escenarios clínicos, en ella se ha centrado en gran medida el foco de la investigación en los últimos años: tanto en la búsqueda de perfiles que permitan identificar a los pacientes de muy alto riesgo, como en el desarrollo de dispositivos de soporte mecánico circulatorio más efectivos pero, a la vez, cuyo implante sea rápido, sencillo y con el menor riesgo posible de complicaciones.

Una asistencia ventricular o circulatoria es un dispositivo que, como aclara la Dra. Rosa María Lidón, “ayuda al ventrículo izquierdo, o a toda la circulación, cuando existe una disfunción severa del ventrículo izquierdo, o una disfunción severa biventricular, secundaria a un IAM”. Esta asistencia permite un soporte hemodinámico durante el intervencionismo coronario percutáneo primario (ICP-P) y mantenida en el tiempo, hasta conseguir la recuperación de la función ventricular o como puente a otra terapia.

Aproximación al problema

Como reconoce la Dra. Ana Belén Cid, la fisiopatología del shock cardiogénico en el contexto del IAM es compleja. La disfunción ventricular izquierda secundaria a isquemia miocárdica provoca una reducción del gasto cardiaco e hipotensión, que, a su vez, empeora la isquemia miocárdica y la función ventricular, generándose una espiral deletérea de difícil control. Este deterioro hemodinámico inicial evoluciona rápidamente a un deterioro hemo-metabólico, con hipoperfusión persistente y fallo multiorgánico. Una vez establecido el daño multiorgánico la mortalidad aumenta exponencialmente.

Para revertir esta situación, indica la Dra. Cid, “es fundamental la reperfusión coronaria urgente, pero también conseguir un soporte circulatorio y un soporte ventricular precoces”. Dentro arsenal terapéutico disponible para mejorar la perfusión sistémica, se encuentran los fármacos vasopresores e inotropos, que se sitúan como primera línea de tratamiento pero que, a altas dosis y en tratamientos prolongados, aumentan la demanda de oxígeno y la arritmogenicidad incrementado la mortalidad.

En este contexto, continúa explicando esta experta, “los sistemas de soporte mecánico circulatorio permiten reducir la demanda de oxígeno y el trabajo cardiaco, descargar el ventrículo izquierdo (reduciendo el daño por reperfusión) y mantener la perfusión periférica”. La tendencia reciente ha sido a desarrollar dispositivos poco invasivos, que se implanten en la sala de hemodinámica de forma sencilla, rápida y reproducible y mantengan un nivel de soporte adecuado.

Escoger el momento, acertar en la selección

Las asistencias son dispositivos que presentan una tasa variable de complicaciones, pero en absoluto despreciable. A juicio de la Dra. Lidón, “son de gran ayuda para evitar la espiral del shock cardiogénico que nos va a conducir al fracaso multiorgánico, pero en ocasiones tenemos una buena respuesta al ICP-P, evitando dicha espiral y, así mismo, evitamos las posibles complicaciones de los dispositivos”.

Según esta experta, la práctica clínica y el conocimiento científico demuestra que actualmente, a pesar de la mejor respuesta hemodinámica que se consigue con los dispositivos, no se ha demostrado la reducción de la mortalidad en este grupo de pacientes. Por eso, explica la Dra. Lidón, “no considero que sea mejor a priori poner la asistencia antes ni que sea mejor ponerla después, creo que debemos plantearnos en cada paciente que es lo mejor para él. Existen tipos de IAM que el ICP-P va a sacar al paciente del shock cardiogénico, y así evitamos la futilidad de una asistencia y sus posibles complicaciones”.

Con todo, según reconoce la cardióloga del Hospital Universitari Vall de’Hebron, si no seleccionamos correctamente a nuestros pacientes, podemos ponerlos en riesgo. Hay que ser muy conscientes que estamos delante de un proceso grave y muy dinámico a lo largo del cual vamos a ir tomando decisiones que pueden modificar una decisión inicial. Debemos analizar todos los datos (evolución de la hemodinamia, lactatos, nivel de conciencia, respuesta al tratamiento, …) y actuar en función de ello”.

Aun coincidiendo con algunas de estas ideas, la Dra. Cid expone otros argumentos que sustenta su posición sobre implantar una asistencia antes del procedimiento. Según comenta, “la generalización del ICP-P ha supuesto un hito en la mejoría pronóstica de los pacientes con IAM, incluidos aquellos en situación de shock cardiogénico; sin embargo, la mortalidad de este último grupo sigue siendo exagerada, y, por tanto, es nuestra responsabilidad buscar fórmulas que permitan mejorarla”. En este sentido, añade, “si bien recuperar el flujo coronario es fundamental, lo es tanto como recuperar la perfusión periférica y evitar el desarrollo de fallo multiorgánico, que va a marcar el pronóstico del paciente, independientemente de la revascularización”.

Partiendo de este planteamiento, la Dra. Ana Belén Cid defiende que es mejor implantar una asistencia ventricular previa a la revascularización, ya que nos permite trabajar con más seguridad, evitando un posible deterioro agudo del paciente por daño por reperfusión (frecuente en estas situaciones hemodinámicas), minimizando el daño miocárdico y ganando tiempo para evitar el deterioro metabólico”. En cuanto a la posible reticencia de la “pérdida de tiempo” en recuperar el flujo coronario, la cardióloga del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela afirma que “es una cuestión de valorar riesgo-beneficio; teniendo en cuenta que en los últimos registros los tiempos de implante de los nuevos dispositivos no superan los 15 minutos, este retraso no parece suponer un problema”.

Actualmente, los datos disponibles que sustentan la utilización precoz de los dispositivos de asistencia se basan en registros de vida real. Durante este año se han comunicado los resultados de dos grandes registros en los que se describe la creación de un equipo multidisciplinar con las siguientes premisas: identificación precoz y alerta al laboratorio de hemodinámica, implante de un sistema de soporte circulatorio precoz (previo al intervencionismo coronario, si es posible en menos de 90 minutos desde el contacto), monitorización invasiva y minimización de complicaciones. Los autores describen como la puesta en marcha de este protocolo supuso una reducción significativa de la mortalidad intrahospitalaria en los pacientes con IAM y shock cardiogénico de hasta un 28% (frente al 50% reportado previamente).

Punto de encuentro

En cualquier caso, y aun defendiendo posiciones divergentes, ambas posturas convergen en dos puntos fundamentales, según sintetiza la Dra. Cid: 1) la individualización en la toma de decisiones, evitar la futilidad y centrarse en buscar el momento adecuado en función del “grado de shock”; y 2) la necesidad de desarrollar equipos multidisciplinares con formación específica orientados al tratamiento de estos pacientes, que requieren el desarrollo de una red de asistencia con protocolos bien estructurados (y adaptados a cada medio), que permitan la identificación y valoración precoz, adecuada selección del un sistema de soporte circulatorio en caso de ser necesario y un manejo posterior exhaustivo. Y es que, como concluye la Dra. Lidón, “en este ámbito debemos tender a la convergencia de posiciones y a evitar maximalismos.

¿Cuándo implantar una asistencia en el intervencionismo del IAM en shock cardiogénico?

Antes del procedimiento es más seguro. Ana Belén Cid Álvarez

  • El adecuado manejo de los pacientes en shock cardiogénico es uno de los principales retos a los que se enfrenta la cardiología actual
  • El pronóstico de los pacientes que sufren un infarto de miocardio y desarrollan shock cardiogénico no ha experimentado una mejoría significativa en los últimos años
  • Los datos derivados de registros de vida real sugieren que el implante de un dispositivo de soporte mecánico circulatorio previo a la realización del intervencionismo coronario reduce la mortalidad en pacientes con IAM en situación de shock cardiogénico
  • Es más seguro implantar una asistencia ventricular previa a la revascularización
  • Es fundamental la puesta en marcha de redes de asistencia al shock cardiogénico, con equipos multidisciplinares y protocolos estructurados y adaptados a cada medio

Después del procedimiento, algunos no la necesitarán. Rosa María Lidón Corbí

  • Debemos plantearnos en cada paciente que es lo mejor para él
  • Existen tipos de IAM en los que el intervencionismo coronario percutáneo primario va a sacar al paciente del shock cardiogénico, evitando la futilidad de una asistencia y sus posibles complicaciones
  • Hay que individualizar la decisión y seleccionar correctamente a los pacientes, para no ponerlos en riesgo