El intervencionismo en cardiopatía estructural abarca una amplia gama de enfermedades congénitas y adquiridas que previamente no se trataban o se trataban quirúrgicamente. La estenosis aórtica severa, la insuficiencia mitral o la fibrilación auricular son ejemplo de ello, y durante el Congreso de las Enfermedades Cardiovasculares SEC 2019 se ha dedicado una sesión a discutir cuándo hay que enviar a intervencionismo estructural a los pacientes con alguna de esas tres patologías. El Dr. Ramiro Trillo y la Dra. Carolina Ortiz han moderado el simposio.
TAVI en estenosis aórtica severa
El tratamiento percutáneo de la estenosis aórtica severa se está extendiendo a más pacientes, incluidos pacientes de bajo riesgo, porque “existe evidencia científica que lo respalda”, asegura el Dr. Trillo, quien añade que “el procedimiento TAVI es poco invasivo en relación con una cirugía de recambio valvular aórtico”. El implante de una prótesis valvular aórtica de forma percutánea se realiza mayoritariamente con el paciente despierto sin apenas medidas invasivas de monitorización, la estancia post-operatoria en unidades de críticos es cada vez más corta e, incluso, inexistente y el periodo de recuperación es muy corto, estando el paciente en su domicilio entre tres y cinco días después del procedimiento.
“La recuperación de la calidad de vida de pacientes generalmente mayores es mucho más precoz en el caso de la TAVI. En definitiva, se sustituye un procedimiento quirúrgico muy invasivo por un procedimiento percutáneo poco invasivo sin detrimento del resultado y, con la evidencia actual, incluso con mejor resultado que con la cirugía”, dice el experto.
Con la evidencia existente en el momento actual, y salvo situaciones clínicas muy determinadas, “todos los pacientes con estenosis aórtica severa y riesgo bajo o intermedio son candidatos a un procedimiento de recambio valvular aórtico percutáneo”. Más en concreto, “todos los pacientes mayores de 75 años que no tengan una contraindicación anatómica o clínica para realizar TAVI deberían ser sometidos a reemplazo valvular aórtico percutáneo”.
El cardiólogo explica que “la durabilidad de la prótesis todavía no está completamente determinada y, por ello, este procedimiento es objeto de debate en pacientes jóvenes por dos razones: la expectativa de vida que supondrá nuevos procedimientos de implante de TAVI y la posibilidad de precisar intervenciones coronarias en el futuro”.
MitraClip en insuficiencia mitral
En el caso de la insuficiencia mitral, las técnicas de reparación percutánea “borde con borde” mediante el dispositivo MitraClip para la insuficiencia mitral secundaria se han convertido en los últimos años en una opción en pacientes de bajo riesgo y, “aunque su eficacia para reducir la insuficiencia mitral sigue siendo inferior a la de la cirugía, puede mejorar los síntomas, la capacidad funcional y la calidad de vida de los pacientes”, detalla la Dra. Carolina Ortiz, quien apunta también que “estudios muy recientes han demostrado que, comparándolo con el tratamiento médico óptimo, en algunos pacientes puede mejorar la supervivencia”.
MITRA-FR y COAPT son los dos trabajos que más recientemente han evaluado el impacto del implante de MitraClip en pacientes con insuficiencia mitral funcional, obteniendo resultados opuestos. “Tras analizar las características de estos estudios y los pacientes incluidos, parece que los pacientes que más pueden beneficiarse de esta terapia en término de reducción de mortalidad, hospitalizaciones y calidad de vida son aquellos con tratamiento médico optimizado, que persisten sintomáticos y mantienen un grado de insuficiencia mitral mayor con ventrículo izquierdo aún no muy dilatado”, indica la Dra. Ortiz. La cardióloga añade que “los resultados son superiores cuando la técnica se realiza en centros con experiencia y por operadores experimentados”.
Cierre de la orejuela izquierda en FA
En el caso de pacientes con fibrilación auricular, el tratamiento de elección para la prevención del ictus es la anticoagulación oral, estrategia que más evidencia tiene en cuanto a eficacia y seguridad. “El cierre de la orejuela izquierda emerge como una opción a la anticoagulación oral en pacientes con alto riesgo de sangrado, con contraindicación para la anticoagulación o en aquellos con ictus recurrente, a pesar de una adecuada anticoagulación”, explica la experta.
Varios ensayos clínicos han evaluado la eficacia y seguridad del cierre de la orejuela, obteniendo cada vez mejores resultados, fruto de la mayor experiencia de los operadores y de las innovaciones tecnológicas. “Algunos de estos trabajos han comparado esta estrategia con fármacos anticoagulantes vitamina K, quedando todavía por explorar la comparativa de esta técnica frente a los anticoagulantes orales de acción directa, y más datos sobre su eficacia y seguridad a largo plazo”, termina la Dra. Ortiz.
