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Congreso SEC “Sacubitrilo/valsartán: base del tratamiento en IC-FEr"

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La inhibición de neprilisina forma parte ya de la base del tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr). Hasta ahora disponíamos de tres pilares basados en el bloqueo de los efectos adversos a nivel de: 1) sistema simpático, mediante el uso de betabloqueantes; 2) angiotensina II, evitando su producción inhibiendo el ECA (IECA) o bloqueando el receptor tipo I (ARAII); y 3) aldosterona, bloqueando el receptor mineralocorticoide.

En el momento actual, la inhibición de la neprilisina es el cuarto pilar, por cuanto que permite aumentar diferentes péptidos vasoactivos, entre ellos los péptidos natriuréticos, con efectos beneficiosos. Sacubitrilo/valsartan aúna, por tanto, este nuevo e importante cuarto pilar como el segundo ya conocido, la inhibición de neprilisina y el bloqueo de la angiotensina(1). Esta evidencia se ha alcanzado en base a los resultados clínicos que durante los últimos años nos han demostrado que, un tratamiento basado en los cuatro pilares, evita la progresión de la enfermedad.

Las evidencias clínicas que sustentan este beneficio son claras desde la perspectiva actual, y deben llevarnos a una reflexión. Entre estas evidencias tenemos:

  • Sacubitrilo/Valsartan respecto a enalapril, cuando se inicia en un paciente ambulatorio, reduce la incidencia de todos los eventos graves asociados a la progresión de la enfermedad. Así, el estudio PARADIGM-HF mostró una significativa reducción en torno al 20% en: mortalidad cardiovascular, hospitalizaciones por cualquier causa o por IC, en visitas a urgencias, necesidad de aumento de diuréticos o rehospitalizaciones recurrentes (2). Tratando 21 pacientes evitamos al menos una muerte y tratando 14 evitaremos una hospitalización por IC o muerte cardiovascular, a los 5 años, comparado con enalapril(3).
  • En pacientes hospitalizados por IC-FEr, el inicio de sacubitrilo/valsartan en el hospital se asocia a una reducción de la incidencia de rehospitalizaciones por IC y del evento combinado de mortalidad cardiovascular u hospitalización por IC a las 8 semanas(4, 5). Tratando 13 pacientes evitamos al menos un evento grave, entre ellos rehospitalización por IC, muerte, LVAD o trasplante a los dos meses(6).
  • El beneficio de sacubitrilo/valsartan vs. enalapril es evidente de forma muy precoz, y se hace significativo a los 30 días en hospitalizaciones por IC en el paciente ambulatorio y a los 60 días en mortalidad cardiovascular y/o hospitalización por IC en el paciente hospitalizado. Un beneficio precoz, casi inmediato, no visto con otros fármacos.
  • Los beneficios son además independientes de otras variables, sin interacción con edad, sexo, FEVI, diabetes, etiología, función renal o niveles de péptidos natriuréticos. Solo los pacientes en una mejor clase funcional, I-II, se beneficiaron más que las clases más avanzadas, III-IV, en pacientes ambulatorios(2).
  • Además de la reducción de eventos adversos, los pacientes experimentan una mejora funcional y en escalas de calidad de vida, incluyendo las esferas personal, laboral, familiar o social(7).
  • Existen beneficios adicionales, a nivel extracardiaco, entre los que destaca un mejor control de glucemia y un menor requerimiento de insulina en pacientes diabéticos(8).
  • Estos beneficios se ven apoyados por un perfil de seguridad adecuado, en el que el riesgo de hiperpotasemia e insuficiencia renal no solo no están aumentados, sino que incluso existe un menor riesgo de aparición o progresión(9–11). Solamente la hipotensión puede ser más frecuente, pero sin que en ningún estudio la hipotensión sintomática haya sido distinta respecto a enalapril(12). En este sentido, el inicio de sacubitrilo/valsartan se asocia a un menor requerimiento de diuréticos, que en muchas ocasiones son la causa de una menor presión arterial si no se valora su reducción de dosis(13). El riesgo de angioedema es también similar que con IECAs, y por tanto muy bajo, inferior al 1%.
  • En el estudio PIONEER-HF y TRANSITION se incluyeron pacientes con IC-FEr “de novo”. Los subanálisis de este subgrupo sugieren una tolerabilidad excelente y una respuesta particularmente buena, tanto a nivel clínico como de biomarcadores. Además, los pacientes naive (sin IECAs previamente) responden adecuadamente a sacubitrilo-valsartan, con similar reducción del riesgo de eventos y similar tolerancia respecto a los pacientes que ya recibían un IECA(14, 15).
  • Otro aspecto de sacubitrilo/valsartan es la reducción de biomarcadores que sabemos reflejan la fisiopatología y la progresión de la enfermedad, como troponinas, NT-proBNP, sST2 o metaloproteinasas. Todos ellos se reducen de forma significativa en mayor medida con sacubitrilo/valsartan que con enalapril, y en el caso del NT-proBNP su reducción correlaciona con la respuesta clínica y el menor riesgo de muerte y hospitalizacion por IC en el seguimiento (16–19).

Todos estos aspectos hacen que en el 2019, estemos en condiciones de afirmar que sacubitrilo/valsartan forma parte de los pilares del tratamiento del paciente con IC-FEr para poder mejorar la evolución de la enfermedad, en todos los escenarios clínicos posibles del paciente, hospitalizado o ambulatorio. De hecho, el reciente documento de consenso de la Sociedad Europea de Cardiología recomienda su uso como primera terapia en pacientes hospitalizados que debutan con IC y FEr (20). El reto ahora, casi en el 2020, es hacer una realidad todos los beneficios demostrados con su incorporación a la práctica clínica, en el día a día, con nuestros pacientes.

REFERENCIAS

  1. Marti CN, Fonarow GC, Anker SD, et al. Medication dosing for heart failure with reduced ejection fraction — opportunities and challenges. Eur J Heart Fail 2019;21:286–296.
  2. McMurray JJV, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med 2014;371:140830040023009.
  3. Srivastava PK, Claggett BL, Solomon SD, et al. Estimated 5-Year Number Needed to Treat to Prevent Cardiovascular Death or Heart Failure Hospitalization with Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibition vs Standard Therapy for Patients with Heart Failure with Reduced Ejection Fraction: An Analysis of Dat. JAMA Cardiol 2018;3:1226–1231.
  4. Velazquez EJ, Morrow DA, DeVore AD, et al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure. N Engl J Med 2018:NEJMoa1812851.
  5. Morrow DA, Velazquez EJ, DeVore AD, et al. Clinical Outcomes in Patients With Acute Decompensated Heart Failure Randomly Assigned to Sacubitril/Valsartan or Enalapril in the PIONEER-HF Trial. Circulation 2019;139:2285–2288.
  6. Velazquez EJ, Morrow DA, DeVore AD, et al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure. Late Breaker AHA 2018. Chicago, IL, USA November 10-12, 2018
  7. Chandra A, Lewis EF, Claggett BL, et al. Effects of Sacubitril/Valsartan on Physical and Social Activity Limitations in Patients With Heart Failure. JAMA Cardiol 2018;3:498.
  8. Seferovic JP, Claggett B, Seidelmann SB, et al. Effect of sacubitril/valsartan versus enalapril on glycaemic control in patients with heart failure and diabetes: A post-hoc analysis from the PARADIGM-HF trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;8587:1–8.
  9. Voors AA, Gori M, Liu LCY, et al. Renal effects of the angiotensin receptor neprilysin inhibitor LCZ696 in patients with heart failure and preserved ejection fraction. Eur J Heart Fail 2015;17:510–7.
  10. Packer M, Claggett B, Lefkowitz MP, et al. Effect of neprilysin inhibition on renal function in patients with type 2 diabetes and chronic heart failure who are receiving target doses of inhibitors of the renin-angiotensin system: a secondary analysis of the PARADIGM-HF trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2018;8587:1–8.
  11. Desai AS, Vardeny O, Claggett B, et al. Reduced Risk of Hyperkalemia During Treatment of Heart Failure With Mineralocorticoid Receptor Antagonists by Use of Sacubitril/Valsartan Compared With Enalapril. JAMA Cardiol 2017;2:79.
  12. Vardeny O, Claggett B, Kachadourian J, et al. Incidence, Predictors, and Outcomes Associated With Hypotensive Episodes Among Heart Failure Patients Receiving Sacubitril/Valsartan or Enalapril. Circ Hear Fail 2018;11:e004745.
  13. Vardeny O, Claggett B, Kachadourian J, et al. Reduced loop diuretic use in patients taking sacubitril/valsartan compared with enalapril: the PARADIGM-HF trial. Eur J Heart Fail 2019;21:337–341.
  14. Senni M, et al. In-hospital initiation of sacubitril/valsartan in stabilized patients with heart failure and reduced ejection fraction naive to renin-angiotensin system blocker: An analysis of the TRANSITION study. Rapid Fire 4 – Chronic heart failure: Pharmacology. ESC HF 2019
  15. Senni M, et al. In-hospital initiation of sacubitril/valsartan in stabilized patients with heart failure and reduced ejection fraction naive to renin-angiotensin system blocker: An analysis of the TRANSITION study. Moderate Poster Session – Chronic heart failure. ESC HF 2019
  16. Zile MR, O’Meara E, Claggett B, et al. Effects of Sacubitril/Valsartan on Biomarkers of Extracellular Matrix Regulation in Patients With HFrEF. J Am Coll Cardiol 2019;73:795–806.
  17. Myhre PL, Vaduganathan M, Claggett B, et al. B-Type Natriuretic Peptide During Treatment With Sacubitril/Valsartan. J Am Coll Cardiol 2019:25886.
  18. Zile MR, Claggett BL, Prescott MF, et al. Prognostic Implications of Changes in N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide in Patients With Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2016;68:2425–2436.
  19. Morrow DA, Velazquez EJ, Devore AD, et al. Cardiovascular biomarkers in patients with acute decompensated heart failure randomized to sacubitril-valsartan or enalapril in the. 2019:1–8.

20. Seferovic PM, Ponikowski P, Anker SD, et al. Clinical practice update on heart failure 2019: pharmacotherapy, procedures, devices and patient management. An expert consensus meeting report of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2019:ejhf.1531.