La insuficiencia mitral (IM) es la forma más prevalente de valvulopatía en los países desarrollados: se estima que afecta al 10% de las personas mayores de 75 años. A diferencia de otras valvulopatías, es una enfermedad muy heterogénea que puede afectar no solo al aparato valvular sino también a estructuras colindantes.
Como indica la Dra. Ana Belén Cid Álvarez, “cuando la regurgitación mitral es grave y se acompaña de insuficiencia cardiaca izquierda clínicamente evidente, el pronóstico sin tratamiento es ominoso, provocando hasta un 90% de rehospitalizaciones y en torno a un 50% de mortalidad durante los cinco años siguientes al diagnóstico inicial”.
La Dra. Cid ha participado en el e-Congreso SEC 2020 de la Salud Cardiovascular con una ponencia en la que ha repasado cuándo y en qué grupo de pacientes está indicado el tratamiento percutáneo de la IM.
El tratamiento quirúrgico de la insuficiencia mitral viene siendo objeto de debate porque, como recuerda la cardióloga, “un elevado porcentaje de pacientes con esta patología e indicación quirúrgica finalmente no son intervenidos por presentar elevado riesgo quirúrgico, determinado por edad avanzada, disfunción ventricular y comorbilidades”. Son datos del Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease que, en palabras de la Dra. Cid, ponen de manifiesto “una falta de cobertura para las necesidades de este grupo de pacientes”, convertidos así en una diana para el desarrollo de abordajes terapéuticos menos invasivos.
En los últimos años se han desarrollado nuevas técnicas para el tratamiento de la insuficiencia mitral mediante abordaje percutáneo en pacientes de alto riesgo quirúrgico, como alternativa a la cirugía. Los procedimientos de reparación percutánea se han diversificado dirigiéndose a los distintos compontes del aparato valvular y subvalvular mitral como velos, anillo, cuerdas o ventrículo izquierdo Entre ellos, el más desarrollado imita a la técnica de Alfieri, uniendo la parte central del borde libre de ambas valvas mitrales mediante el implante de un dispositivo con forma de clip; “de esta forma, se crea un doble orificio de llenado diastólico y puede reducirse el grado de insuficiencia valvular”, explica la especialista. Por otro lado, la sustitución valvular transcatéter ha experimentado un avance exponencial con desarrollo de dispositivos más seguros y menos invasivos.
Tratamiento percutáneo de la IM: ¿A quién y cuándo?
La Dra. Cid indica que “en los pacientes con insuficiencia mitral secundaria, se plantea llevar a cabo una técnica de reparación percutánea en aquellos que permanecen sintomáticos tras optimizar el tratamiento médico y la resincronización cardiaca, si está indicada”. La cardióloga remarca que, a la luz de los resultados de estudios recientes, hay que evitar a los pacientes con estados avanzados (mayor dilación ventricular), con insuficiencia mitral no grave y que no están óptimamente tratados. “Si queremos obtener resultados más positivos, nuestros candidatos deben estar en fases más precoces y con un importante grado de insuficiencia mitral, que realmente contribuya a la situación clínica”, añade la experta.
Por otro lado, en los pacientes con insuficiencia mitral primaria, el tratamiento percutáneo se reserva para aquellos sintomáticos con alto riesgo quirúrgico que presentan anatomía favorable para aplicar alguna de las técnicas disponibles y en los que técnicamente es factible realizarlo.
Resultados del tratamiento percutáneo de la IM
En los últimos años se ha puesto el foco en el tratamiento percutáneo de la insuficiencia mitral funcional, destacando los resultados del COAPT, el ensayo clínico de mayor entidad realizado hasta ahora en este terreno. “En este estudio se aleatoriza a 610 pacientes con insuficiencia mitral secundaria severa, sintomáticos a pesar de estar bajo tratamiento médico óptimo, a reparación borde a borde con dispositivo MitraClip vs continuar solo con tratamiento médico”, detalla la Dra. Cid. El grupo de MitraClip presentó una reducción significativa de las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, así́ como una reducción de la mortalidad y del combinado de muerte/rehospitalizaciones a los dos años. “Además de las reducciones de los eventos mayores, la reparación percutánea borde a borde se asocia también con una importante mejoría de la calidad de vida y de la capacidad funcional”, añade la especialista.
En insuficiencia mitral primaria, a la espera de conocer los resultados de ensayos clínicos en marcha en los que se compara la aproximación percutánea con tratamiento quirúrgico en pacientes de alto riesgo, este año se han comunicado los resultados del registro Global Expand. La Dra. Cid asegura que “los resultados de este registro, en el que se testan en este escenario las nuevas generaciones de dispositivos de reparación valvular borde a borde, son prometedores tanto en términos de seguridad como de eficacia”.
Principales controversias
Sin embargo, el tratamiento percutáneo de la insuficiencia mitral no está exento de controversias. Un mes antes de la publicación de los resultados del estudio COAPT, se publicaron los resultados del estudio MITRA-FR, generándose la principal controversia en el tratamiento percutáneo de la insuficiencia mitral secundaria.
“A diferencia de la reducción de mortalidad y hospitalizaciones observada en COAPT, en el estudio MITRA-FR el dispositivo no producía ningún efecto beneficioso sobre el evento compuesto de muerte o rehospitalizaciones al año del seguimiento”, señala la cardióloga. Tras conocer los resultados de ambos estudios, se han publicado múltiples análisis buscando una explicación a estos resultados supuestamente contrapuestos.
Ambos estudios presentan diferencias fundamentales en cuanto a los volúmenes ventriculares, la magnitud de la insuficiencia mitral y la selección de los pacientes, lo que explicaría los diferentes resultados. “Lejos de ser contradictorios, los resultados de ambos estudios pueden considerarse complementarios y aportan datos que nos ayudan a una adecuada selección de pacientes”, valora la Dra. Cid, quien añade que ,“aunque la individualización es fundamental, de forma general para obtener resultados positivos debemos seleccionar a aquellos pacientes con importante grado de insuficiencia mitral funcional, bajo tratamiento médico óptimo, evitando estados muy avanzados de la enfermedad y buscando contextos anatómicos que permitan obtener un buen resultado con el dispositivo”.
La cardióloga concluye que el principal reto al que se enfrentan en el tratamiento percutáneo de la insuficiencia mitral es, sin duda, llevar a cabo una cuidadosa selección de los pacientes. Para ello, “será vital buscar herramientas que nos permitan discernir el tratamiento adecuado para cada caso concreto, evitando la futilidad y con el objetivo tanto de mejorar el pronóstico de nuestros pacientes como su calidad de vida”.
