El número de marcapasos sin cables implantados en España crece progresivamente: en 2019 se implantaron un total de 431 unidades, lo que supone un incremento del 15% respecto a 2018. Aun así, “esto supone solo un 7,7% de todos los marcapasos VVI/R implantados, por lo que consideramos que es una terapia infrautilizada”, asegura la Dra. Marta Pombo Jiménez.
La cardióloga ha participado en el e-Congreso SEC 2020 de la Salud Cardiovascular con una ponencia en la que ha repasado el modo de estimulación en el paciente anciano y el papel del marcapasos en este grupo de población.
Para la experta, “el mayor coste económico de este tipo de marcapasos y su indicación exclusiva, hasta ahora, en pacientes que no precisan sincronía aurículo-ventricular pueden ser algunas de las causas que limitan su uso”. El desarrollo reciente del Micra AV, que favorece la detección de la actividad auricular, permitirá extender las indicaciones a otros grupos de pacientes.
A día de hoy, los ancianos constituyen la población diana de este tipo de dispositivos. De hecho, la edad media de los pacientes en el estudio pivotal y del registro postcomercialización fue de 75,9 años. También hay estudios realizados en pacientes nonagenarios, como el publicado recientemente en Revista Española de Cardiología (REC) por el grupo del Dr. Viñolas, que demuestra una alta tasa de éxito en el implante, así como de seguridad y de eficacia, comparables a la tasas registradas en pacientes menores de 90 años que precisaron este dispositivo. “Concretamente describen parámetros eléctricos óptimos y únicamente tres complicaciones reportadas, ocurridas todas ellas en pacientes menores de 90 años y con un único caso de perforación cardiaca acaecida en fase temprana de la curva de aprendizaje del equipo”, detalla la cardióloga, quien recuerda que “la edad se ha asociado con el riesgo de perforación, tanto en el marcapasos transvenoso como con el Micra”. La cardióloga indica que, en este estudio, no se han observado dislocaciones, infecciones ni muertes relacionadas con Micra. De hecho, la principal ventaja de esta terapia es evitar las complicaciones derivadas de la presencia de electrodos intravasculares (dislocación, infección, fractura, perforación), así como las relativas a la bolsa del generador, fundamentalmente hematoma e infección.
Ante estos datos, “es de esperar que la reducción de complicaciones con este tipo de dispositivo mejore no solo la calidad de vida, sino que redunde también en una menor estancia hospitalaria, menor incidencia de rehospitalizaciones y, por tanto, en un menor coste para el sistema sanitario”, valora la Dra. Pombo.
Reducción de complicaciones: más resultados
La experta ha repasado los resultados de otros estudios que también demuestran la reducción de complicaciones con esta terapia. Concretamente, el estudio publicado por Duray et al. relativo al pronóstico a largo plazo de los pacientes con marcapasos sin cables demostró una reducción del 48% en la tasa de complicaciones con respecto a un grupo de control histórico de pacientes con marcapasos transvenosos a los 12 meses de seguimiento.
Datos en vida real publicados por El-Chami et al, comparados con datos del registro inicial y con un control histórico de marcapasos bicamerales transvenosos, demostraron una tasa de complicaciones mayores del 2,7% a los 12 meses; esto es un 63% menor a la de los marcapasos transvenosos. Además, objetivaron una reducción menor del 50% en la incidencia de derrame pericárdico durante el procedimiento con respecto a los datos del estudio de validación inicial de Micra.
La Dra. Pombo reconoce que “necesitamos ensayos clínicos aleatorizados controlados, que comparen el marcapasos sin cables con el marcapasos transvenoso convencional, así como estudios de coste-efectividad, pero con los datos disponibles hasta el momento podemos decir que se trata de una terapia prometedora, con eficacia probada y un buen perfil de seguridad”. En concreto, está especialmente indicada en “pacientes de edad avanzada, con complicaciones previas relacionadas con electrodos o con la bolsa, o con alto riesgo de padecerlas”.
En cualquier caso, es fundamental realizar una valoración integral del paciente anciano a la hora de determinar el modelo de estimulación y el dispositivo a implantar, considerando especialmente parámetros de fragilidad y comorbilidades que puedan predecir la aparición de complicaciones y un incremento de la mortalidad. De esta forma se puede optimizar el abordaje terapéutico e intensificar actividades educacionales en el paciente y su familia con el fin de mejorar el pronóstico.
Modos de estimulación
La Dra. Pombo también ha mostrado en su charla los principales modos de estimulación en el paciente anciano. En general, en España, según los datos del Registro Español de Marcapasos, predomina la estimulación basada en la aurícula en casi el 60% de los pacientes, fundamentalmente el modo DDD/R. No obstante, puntualiza, “la edad es un factor que determina en gran medida el modo de estimulación, de forma que en mayores de 80 años y concretamente en el bloqueo aurículoventricular la utilización de dispositivos que mantienen la sincronía aurículo-ventricular es mucho menor que en los pacientes mas jóvenes (58,8% vs 88,2%), mientras que la estimulación monocameral es mucho más frecuente (40,2% vs 10,2%)”.
La estimulación basada en la aurícula es más fisiológica, reduce la incidencia de fibrilación auricular, evita el síndrome de marcapasos y mejora la calidad de vida, fundamentalmente en pacientes con enfermedad del nodo sinusal. Sin embargo, “hay que tener en cuenta que, como siempre en medicina, y más en pacientes ancianos entre los que existe una gran variabilidad en cuanto a comorbilidades, edad biológica y fragilidad, es necesario individualizar y decidir en función de edad, calidad de vida previa, comorbilidades e indicación, el mejor modo de estimulación”, recomienda esta experta.
