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Congreso SEC Estimulación hisiana y de la rama izquierda: ‘veteranía’ frente a ‘juventud’ en estimulación fisiológica

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El Dr. Óscar Cano Pérez ha repasado en el e-Congreso SEC 2020 de la Salud Cardiovascular las principales ventajas e inconvenientes de la estimulación de la rama izquierda y de la estimulación hisiana, dos técnicas fisiológicas que activan el propio sistema eléctrico de conducción para tratar de reinstaurar su funcionamiento normal.

En palabras del especialista, el futuro de estas técnicas es innegable, han llegado para quedarse y, con el desarrollo de nuevas herramientas para el implante y de la tecnología de los dispositivos, acabarán por convertirse en técnicas rutinarias para el implante de la mayor parte de los dispositivos de estimulación cardiaca”. Eso sí, uno de los principales desafíos pendientes “es ver si tanto la estimulación hisiana como la estimulación de la rama izquierda pueden llegar a ser alternativas, o incluso primeras opciones, como técnicas de terapia de resincronización cardiaca”.

Ambas técnicas se han utilizado y han mostrado su utilidad en un amplio espectro de indicaciones de estimulación por bradicardia, como la enfermedad del seno o los trastornos de la conducción aurículo-ventricular. Dado que su principal beneficio potencial consiste en mantener una activación ventricular fisiológica, el Dr. Cano indica que “los pacientes que teóricamente se van a beneficiar más de estas técnicas son aquellos que van a precisar estimulación ventricular en un porcentaje elevado, como son sobre todo aquellos pacientes con bloqueo aurículo-ventricuar persistente”.

Más recientemente se ha descrito también la utilidad de la estimulación hisiana y de la rama izquierda en pacientes con indicación de terapia de resincronización cardiaca. “En este sentido, se han utilizado inicialmente como alternativa en aquellos pacientes en los que no se podía obtener una terapia de resincronización clásica por dificultades en el implante del cable del seno coronario”, especifica el cardiólogo.

Principales ventajas e inconvenientes

La diferencia entre una y otra es el lugar en el que se estimula dicho sistema de conducción que, como explica el Dr. Cano, “es más proximal en el caso de la estimulación hisiana, mientras que se hace en una porción más distal en la estimulación de la rama izquierda”. Precisamente esto explica las ventajas e inconvenientes de cada una de estas dos técnicas.

“Cuanto más distal sea el trastorno de la conducción que presente el paciente, menos probabilidades hay de corregirlo con la estimulación hisiana”, apunta el especialista. De este modo, los trastornos de conducción más distales (bloqueos de rama y bloqueos aurículo-ventriculares de alto grado con escape de QRS ancho) se corrigen con mucha más probabilidad con la estimulación de la rama izquierda que con la estimulación hisiana.

“Los estudios publicados hasta el momento, observacionales la gran mayoría de ellos, han mostrado que ambas técnicas son eficaces y seguras y mejoran significativamente la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en aquellos pacientes que parten de una fracción de eyección reducida”, explica el cardiólogo.

Por su parte, la estimulación hisiana ha evidenciado también una reducción de las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en pacientes con indicación de marcapasos en comparación con la estimulación miocárdica convencional.

El experto explica que una de las principales desventajas de la estimulación hisiana es que tradicionalmente se asocia a umbrales de estimulación ventricular elevados, así como a parámetros de detección de la onda R más bajos que los obtenidos durante la estimulación convencional. “Esto puede tener consecuencias negativas en forma de una mayor necesidad de revisión quirúrgica de los cables de estimulación hisiana”, remarca el Dr. Cano.

Frente a ello, la principal ventaja de la estimulación de la rama izquierda es que permite obtener umbrales de estimulación más bajos y mejores detecciones de la onda R que la estimulación hisiana, siendo comparables a los de la estimulación convencional.

Como explica el experto, “existe cierta incertidumbre sobre la seguridad de la estimulación fisiológica en caso de progresión distal del trastorno de la conducción, aunque existen ya algunos datos en la literatura que muestran que dicha posible progresión distal del trastorno de la conducción no es un problema relevante”.

En el caso de la estimulación de la rama izquierda, su principal desventaja es que, al ser una técnica mucho más joven, existe mucha menos evidencia científica que la avale aunque durante los últimos años están apareciendo datos que confirman tanto su viabilidad y seguridad como su utilidad clínica.

“Aunque existían ciertas dudas sobre si al estimular directamente la rama izquierda se estaría retrasando mucho la activación del ventrículo derecho y esto pudiera tener consecuencias negativas sobre la sincronía ventricular en comparación con la estimulación Hisiana, algunos trabajos preliminares han mostrado que no existen diferencias significativas en este sentido. En cualquier caso ambas técnicas han mostrado ser seguras a corto y medio plazo, concluye el Dr. Cano.