Aunque clásicamente la cirugía ha sido la principal alternativa de elección para hacer frente a la miocardiopatía hipertrofia obstructiva resistente o que no responde a fármacos, en los últimos años gana protagonismo la ablación septal con alcohol. El Dr. Fernando Sarnago Cebada destaca sus ventajas y limitaciones.
En una sesión del eCongreso SEC 2020 de la Salud Cardiovascular, centrada en el manejo de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva que no responde al tratamiento farmacológico, el Dr. Fernando Sarnago ha revisado las posibilidades actuales que ofrece en estos casos la ablación septal con alcohol, “para intentar minimizar la agresión e intentar conseguir resultados similares ampliando el espectro de pacientes tratables”.
“La ventaja o el problema en este caso, según la óptica que queramos emplear, es que nos comparamos con una técnica quirúrgica que ha demostrado excelentes resultados a largo plazo si se realiza en centros con experiencia y con riesgos muy bajos que deberían estar por debajo del 1%”, admite este experto. Es por ello que, “a pesar de que en general los resultados de la ablación con alcohol en cuanto a alivio sintomático o de la obstrucción, y en lo que respecta al pronóstico arrítmico, son prácticamente superponibles, seguimos teniendo una alta tasa de bloqueo AV que precisa el implante de un marcapasos”, continúa explicando. Por todo ello, el Dr. Sarnago recomienda que esta técnica “se siga reservando para pacientes mayores de 65 años o con comorbilidad y, por supuesto, es una opción en aquellos pacientes que ya están estimulados o que tienen bloqueo de rama derecha”.
Claves del éxito
Para optimizar sus resultados, es fundamental seleccionar bien los casos y, para ello, “es esencial un buen estudio con técnicas de imagen antes del tratamiento, incluyendo la resonancia magnética”. En concreto, según aconseja el Dr. Sarnago, “hay que estudiar bien el sitio de obstrucción, el mecanismo de la insuficiencia mitral si existe y la anatomía de la válvula mitral y, finalmente, es importante usar la cantidad correcta de alcohol”.
Y es que se ha comprobado que dosis elevadas pueden aumentar el tamaño del infarto innecesariamente y, con ello, es posible que el riesgo de eventos a medio plazo; por el contrario, dosis bajas pueden dejar un gradiente residual, que es un factor predictor de mal pronóstico en el seguimiento.
Por buen camino
Actualmente se estima que hasta un 50% de los pacientes que se siguen en la consulta por miocardiopatía hipertrófica obstructiva no pueden controlarse adecuadamente por fármacos, bien porque son resistentes o debido a los efectos secundarios de la medicación que, en ocasiones, hacen que no sean bien tolerados.
Esta situación clínica plantea algunas dificultades importantes. “El principal problema asistencial -en palabras del Dr. Fernando Sarnago- es combatir las arritmias ventriculares y la muerte súbita. Pero una vez que las unidades especializadas han estimado el riesgo y valorado la necesidad de implante de un desfibrilador, debemos asegurarnos también de que estos pacientes tengan una buena calidad de vida”.
En general, a juicio de este experto, “creo que vamos en el buen camino para aportar opciones de tratamiento a la práctica totalidad de los pacientes”. El intervencionismo percutáneo aporta nuevas opciones que pueden ser útiles en casos determinados o difíciles, como éstos. “Si bien es cierto que hay que ser cauto y que la evidencia científica necesita tiempo para demostrar resultados, no dejan de aportarse nuevas ideas o soluciones como, por ejemplo, el uso que se está haciendo del intervencionismo mediante implante de clips en la válvula mitral como tratamiento alternativo a la obstrucción en algunos de estos enfermos”, destaca.
Tal y como se ha puesto en evidencia en esta sesión, el intervencionismo percutáneo ha demostrado estar a un nivel alto en comparación con la técnica de referencia que es la quirúrgica. “Podemos ofrecer buenas alternativas para prácticamente todos los pacientes, incluyendo aquellos de edad avanzada o de riesgo quirúrgico elevado”, asegura el Dr. Sarnago.
