El Congreso SEC21 de la Salud Cardiovascular ha dedicado un curso a revisar el manejo del paciente con valvulopatía severa y shock cardiogénico. Y es que, aunque las valvulopatías severas no conducen por sí solas a una situación de shock, en ocasiones sí aparecen simultáneamente a otras patologías cardiológicas graves como, por ejemplo, una disfunción ventricular severa por enfermedad coronaria.
Si esto ocurre, todos los mecanismos adaptativos que desarrolla el corazón pueden claudicar y conducir a una situación de fracaso multiorgánico de origen cardiaco o shock cardiogénico.
“Hasta hace pocos años, la inmensa mayoría de los pacientes que presentaban una valvulopatía severa y en shock cardiogénico fallecían; sin embargo, la puesta en marcha de procedimientos percutáneos de implante de prótesis o de reparación valvular, junto con la disponibilidad de dispositivos de asistencia percutánea, como Impella o ECMO, han cambiado radicalmente el manejo de estos pacientes”, indica el Dr. Ignacio Amat Santos. Ahora tienen más posibilidades de supervivencia y, a su vez, esto hace aún más difícil la toma de decisiones: a quién tratar, cómo y en qué momento.
Como destaca el especialista en cardiología, “en una revisión reciente estimamos que, de un total de 84.427 pacientes, al 16,9% se le tuvo que realizar un implante de TAVI en menos de 24 horas, lo que sugiere que está aumentando rápidamente la proporción de pacientes a los que tratamos en una situación tan grave como es el shock cardiogénico”.
En la actualidad, el número de pacientes que sobrevive a una intervención percutánea sobre su valvulopatía es superior al 90% en este difícil contexto. Aun así, a los cinco años, el 60% de ellos habrán fallecido frente a menos de un 30% de mortalidad en aquellos otros cuyos síntomas iniciales fueron de carácter progresivo y no agudo en el momento de la intervención.
Las terapias transcatéter para las valvulopatías han supuesto una revolución y van mejorando de forma continua. Sin embargo, para el Dr. Amat Santos la siguiente revolución que ya está comenzando son los dispositivos de asistencia circulatoria, como las ECMOs. “En Castilla y León disponemos ya de una red de asistencia para implante de este tipo de dispositivos de forma percutánea en pacientes en shock cardiogénico. Este recurso está permitiendo aumentar enormemente la supervivencia en pacientes que antes tenían un pronóstico muy malo”, apunta el cardiólogo.
No obstante, recuerda que los dispositivos de asistencia circulatoria conllevan un importante consumo de recursos humanos y económicos. Esto exige el diseño de planes adecuados que permitan una implementación similar a la adoptada con el Código Infarto hace algunos años y que ha tenido un enorme impacto en la sociedad.
Controversias y puntos de mejora
El Dr. Amat Santos explica que la principal controversia en pacientes con valvulopatías severas y shock cardiogénico procede de la falta de conocimiento actual en cuanto a cuáles de ellos van a sobrevivir y quiénes no (pese a la utilización de procedimientos percutáneos de reparación valvular y dispositivos de asistencia). “En investigaciones previas hemos determinado que aquellos pacientes con comorbilidades preexistentes graves, como insuficiencia renal avanzada, probablemente presentan un escaso beneficio pronóstico con el uso de estos recursos, aunque hay infinidad de factores aún poco claros que tenemos que definir mejor”, detalla el cardiólogo.
El problema es que en pacientes con shock cardiogénico subsiste una escasa evidencia científica respecto a las terapias útiles, debido a que la situación clínica requiere decisiones rápidas que hacen difícil incluir a esos pacientes en ensayos clínicos aleatorizados. Por este motivo, el Dr. Amat Santos considera que en los próximos años los especialistas se moverán en un terreno muy controvertido, donde la toma de decisiones se basa fundamentalmente en recomendaciones de expertos. “Reportar la experiencia de los diferentes grupos en este contexto es fundamental para mejorar los resultados de todos”, concluye.
