Un curso celebrado en el marco del Congreso SEC21 de la Salud Cardiovascular ha profundizado en el conocimiento de los trastornos del ritmo y la estratificación de riesgo, tanto para establecer la indicación de estimulación fisiológica de estimulación (rama izquierda versus biventricular) como la selección de marcapasos o desfibrilador en miocardiopatías familiares, valorando no sólo la fracción de eyección ventricular izquierda sino también otros criterios específicos.
Un aspecto de especial interés ha sido la detección de episodios de fibrilación auricular (FA) en los dispositivos de estimulación cardiaca, algo especialmente frecuente; además, se han aportado claves para su manejo, valorando específicamente el beneficio de la anticoagulación precoz en estos casos.
AHRE y dispositivos de estimulación cardiaca
En los dispositivos de estimulación cardiaca es muy habitual encontrar episodios de detección auricular rápida (los denominados AHRE); en diversos estudios se sitúa esta tasa entre el 20 y más del 50% de los pacientes portadores de este tipo de dispositivos. Frecuentemente son episodios asintomáticos y también muchas veces se observan en pacientes que no cuentan con historia de fibrilación auricular ni de detección de fibrilación auricular en electrocardiograma convencional.
“El problema es que estos episodios se han asociado en muchos estudios con un aumento nada despreciable del riesgo tromboembólico, aunque con un a riesgo inferior al que se aprecia en los pacientes con fibrilación auricular documentada clínicamente”, asegura el Dr. Antonio Hernández Madrid. Atendiendo a la experiencia documentada en la Unidad de Arritmias del Hospital Ramón y Cajal (Madrid), “encontramos que es muy importante depurar mejor estos episodios de alta frecuencia auricular, ya que a veces no representan una auténtica fibrilación auricular sino otro tipo de problemas arrítmicos (taquicardias intranodales, por ejemplo) o, incluso, disfunciones del dispositivo, taquicardias de asa cerrada, detección de campo lejano, interferencias electromagnéticas...”.
Manejo clínico
También resulta complejo el abordaje terapéutico de estos episodios, sobre todo porque “aún no tenemos datos directos de estudios randomizados en este campo con la realización de una anticoagulación precoz”, indica este experto, quien explica que “el manejo clínico de estos episodios, en particular con el tratamiento profiláctico con anticoagulantes orales, es aún controvertido y heterogéneo”.
Actualmente, están en marcha dos ensayos clínicos randomizados pretenden definir mucho mejor el papel de la terapia anticoagulante en pacientes con estos episodios. Son los estudios ARTESIA y el NOAH AFNET, que están explorando los beneficios potenciales de los nuevos anticoagulantes orales en pacientes con AHRE. El estudio ARTESIA incluirá pacientes con duración de AHRE >6 min, excluyendo aquellos pacientes con duración superior a 24 h, y con un CHA2DS2 VASC alto superior o igual a 4; está asignando de manera aleatoria a pacientes para recibir aspirina 80 mg al día versus apixaban 5 ó 2,5 mg dos veces al día. Por su parte, el estudio NOAH está incluyendo también pacientes con duración de AHRE >6 minutos, aunque también incorpora a pacientes con duración superior a 24 h; tienen un CHA2DS2 VASC inferior (ya que aceptan a partir de 2) y se utiliza como tratamiento edoxaban 60 ó 30 mg al día versus placebo o aspirina 100 mg al día (si está indicada clínicamente).
Mientras se esperan los resultados de estos ensayos, en pacientes con episodios de detección auricular rápida, y tras descartar disfunciones del sistema u otros tipos de taquicardia (analizando cuidadosamente los trazados), “aconsejamos una evaluación integral e individual de cada caso, teniendo en cuenta el riesgo de cada paciente de desarrollar un ictus y la carga arrítmica”, defiende el Dr. Hernández Madrid. En cuanto al uso de anticoagulantes orales en estos casos, preferiblemente los que son no son antivitamina K, “puede estar justificado su empleo en pacientes seleccionados, como aquellos con episodios de larga duración, en el rango de varias horas o >24 h; y, sin dudas, en el diagnóstico de fibrilación auricular tras análisis detallado de los registros y con un alto riesgo estimado de ictus, valorando el beneficio clínico neto anticipado, y teniendo en cuenta las preferencias del paciente”, indica este experto.
No olvidar
En definitiva, a modo de conclusiones y recordatorio, el Dr. Antonio Hernández Madrid no solo subraya que “los episodios de detección auricular rápida se encuentran con mucha frecuencia en la práctica clínica diaria en la revisión de los dispositivos de estimulación”, sino que éstos “deben ser siempre analizados, así como es indispensable descartar otros diagnósticos alternativos revisando cuidadosamente los trazados”.
La monitorización continua de los mismos, su carga arrítmica y la duración, así como la valoración individual del riesgo de ictus en cada paciente, marcará la pauta a seguir. Además, pronto se dispondrá de los resultados de importantes estudios randomizados (el ARTESIA y el NOAH), que definirán mejor el papel de los anticoagulantes orales en pacientes con estos episodios.
(El primer paso es confirmar que es un AHRE verdadero, dada la posibilidad de falsos positivos)
