La complejidad que caracteriza el abordaje de algunos pacientes dentro de Unidades de Críticos, y que en muchos casos afectan a distintas esferas y trascienden a los aspectos puramente técnicos, termina por provocar situaciones clínicas muy particulares y extraordinariamente difíciles de resolver. Surgen verdaderas ‘pesadillas”, algunas de las cuales han sido revividas y compartidas en el Congreso SEC21 de la Salud Cardiovascular, en una sesión de casos clínicos interactivos.
Moderadores y ponentes han diseñado unos casos en un formato apropiado para fomentar la participación activa de los asistentes, alejándose de las clásicas sesiones magistrales y potenciando el intercambio bidireccional de experiencias y conocimientos. “Ha sido una oportunidad única de aprender de forma dinámica, poniéndose de relieve que no siempre hay una única opción detrás de cada escenario clínico y que es importante conocer los motivos que abocan a una toma de decisiones en cada caso particular”, resalta el Dr. Alejandro Durante López, cardiólogo especialista en Cuidados Críticos Cardiovasculares.
Para el experto del Hospital Universitario Doce de Octubre (Madrid), “este aprendizaje activo es de especial utilidad para los de profesionales más jóvenes o residentes en formación, ya que el hecho de tener que decantarse por una opción permite un aprendizaje distinto al clásico”. A su juicio, “la clave está en la forma de construir ese conocimiento, puesto que se busca la introspección del participante, que se pregunte el por qué de una opción y no de otra. Es en la propia reflexión en la que se construye ese conocimiento”.
También la Dra. Sandra Ofelia Rosillo Rodríguez aporta argumentos muy convincentes sobre la utilidad de este tipo de sesiones de “pesadillas” en la Unidad Coronaria, que generan siempre gran expectación, sobre todo entre los residentes en formación. Y es que, según explica, “cuando los residentes rotan en las Unidades de Cuidados Agudos Cardiológicos y se enfrentan a sus primeros casos siempre se preguntan: ‘¿en qué libro puedo estudiar el manejo de un paciente en situación crítica?’; o comentan: ‘¿me puedes recomendar alguna revisión de este u otro tema de interés?’ Lo cierto es que la información existe en la literatura científica, pero en los cuidados agudos cardiológicos no existe un manual o receta que solucione todas las preguntas sobre cuál debe ser la actuación en un caso concreto; los libros mencionan las recomendaciones de actuación del paciente promedio”. Por otra parte, como continúa explicando esta experta, “es muy difícil hacer ensayos clínicos aleatorizados en pacientes en situación de ‘crash and burn’ y, además, el tiempo juega en tu contra, siendo necesario finalmente cierto grado de ‘improvisación’ en algunas ocasiones”.
Shock en disección coronaria espontánea
De los casos expuestos en esta sesión, el Dr. Durante ha mostrado la situación planteada por una paciente joven con una disección coronaria espontánea que evoluciona hacia shock cardiogénico. Según detalla, “la disección coronaria espontánea es una causa poco frecuente de síndrome coronario que afecta normalmente a mujeres con escasos factores de riesgo; en estos casos, la mayoría de las veces el manejo es conservador, sin necesidad de realizar angioplastias. Sin embargo, resultó una excepcionalidad su evolución hacia el shock cardiogénico”.
¿Qué hacer ante una paciente en la que se opta por un manejo médico (que era el tratamiento a realizar), pero que desarrolla al poco tiempo de estar en planta una situación de shock cardiogénico importante, con necesidad de soporte vasoactivo, revascularización emergente y requerimiento de soporte mecánico? “Este caso supone un reto no sólo en la esfera médica, sino también en el ámbito ético-legal: cómo gestionar una solicitud de alta voluntaria en una paciente con riesgo vital, con hijos dependientes a su cargo,…y que, para más casualidad, es abogada penal”, advierte el Dr. Alejandro Durante.
De esta compleja situación, según declara el experto, se han podido extraer cuatro importantes lecciones.
- “Un paciente es algo más que un corazón, que se deben engranar muchos eslabones y que se debe tener capacidad empática, calidad humana y conocimientos en áreas aparentemente ‘menos’ importantes”
- “La disección coronaria espontánea es una patología poco frecuente de infarto agudo de miocardio, pero debemos pensar en ella cuando estemos ante una paciente joven sin factores de riesgo cardiovascular. La técnica de elección sigue siendo la coronariografía y, si con esta nos quedan dudas, debemos recurrir a técnicas de imagen intravascular”
- “El tratamiento suele ser conservador, existiendo gran controversia sobre el beneficio de la utilización de antiagregantes y betabloqueantes en el manejo posterior de estos pacientes; sin embargo, hay trabajos en marcha que van a tratar de responder a estas cuestiones en los próximos años”
- “Destacar la excepcionalidad de la evolución al shock cardiogénico y cómo éste puede estabilizarse precozmente con la utilización de dispositivos de asistencia ventricular tipo Impella® en situaciones refractarias al tratamiento vasoactivo. Este tipo de dispositivo es cada vez más frecuente en las Unidades de Hemodinámica de nuestro país y, aunque la evidencia en su utilización requiere de estudios de mayor peso, poco a poco está sustituyendo al balón de contrapulsación y se está convirtiendo en la asistencia percutánea de primera elección en muchas de las situaciones de shock cardiogénico refractario en la propia sala de hemodinámica”.
Complicación mecánica del IAM (retraso por pandemia)
En cuanto al caso expuesto por la Dra. Sandra Rosillo, alude a una situación particular tristemente repetida recientemente, debido a la crítica situación de la atención médica especializada en el último año y medio.
Tras los peores momentos de la pandemia, en los que las Unidades de Cuidados Agudos Cardiológicos se transformaron y ayudaron a tratar a los pacientes COVID, se ha regresado a una situación de ‘normalidad’, pero aún se están sufriendo las consecuencias de esa atención de especialidades congelada en el tiempo. Concretamente, detalla la Dra. Rosillo, “en el escenario del infarto agudo de miocardio hemos revivido las complicaciones derivadas de la ausencia de reperfusión (mecánicas, arrítmicas), que antes de la pandemia eran más bien excepcionales, pero que siempre tenemos que tener en mente”.
La ausencia de reperfusión en el infarto agudo de miocardio expone a los pacientes al posible desarrollo de una o más complicaciones: ¿cómo abordarlas? ¿en qué orden? ¿puede un paciente de estas características salir adelante? Ante esta situación, como reconoce la Dra. Rosillo, “la pandemia nos ha recordado la importancia de la pronta identificación y tratamiento de las patologías cardiovasculares, en especial de la cardiopatía isquémica, que sigue siendo a día de hoy la principal causa de muerte a nivel mundial”.
