La presentación de dos estudios muy importantes (MITRA-FR y COAPT ha puesto de nuevo el foco el uso de MitraClip para pacientes con insuficiencia mitral secundaria e insuficiencia cardiaca. En un simposio, celebrado en el marco del Congreso de la Enfermedades Cardiovasculares SEC 2018, se ha efectuado una puesta al día de todas las novedades registradas recientemente en el abordaje percutáneo de la insuficiencia mitral, convirtiéndose también en un foro de discusión sobre el uso apropiado de esta técnica para el tratamiento de la insuficiencia mitral secundaria.
Y es que, como admite el Dr. Nicolás Manito, “se han introducido importantes novedades, de la mano de técnicas percutáneas que abordan las patologías valvulares: la TAVI, el MitraClip y, recientemente, las prótesis valvulares mitrales y tricúspideas (también percutáneas)”. Existen, además, nuevos tratamientos percutáneos todavía en fases de investigación muy iniciales, como son el CARDIOBAND y el MITRALIGN, que actúan de la misma forma que una anuloplastia mitral. “Globalmente, estos importantes avances han permitido dar esperanza a muchos pacientes que estaban descartados para cirugía cardiaca convencional por ser de alto riesgo o, simplemente, por ser considerados inoperables”, resalta este experto.
Aportaciones del estudio COAPT
En concreto, respecto a las aportaciones que ha ofrecido el estudio COAPT, el Dr. Nicolás Manito apunta que “ha mostrado como el uso de MitraClip en pacientes con insuficiencia cardiaca e insuficiencia mitral secundaria de moderada a grave, junto al tratamiento médico (recomendado por las guías) es seguro y eficaz”.
Se ha observado que el uso de MitraClip en esta población de pacientes redujo significativamente el riesgo de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en los primeros 24 meses en un 47% y la muerte por todas las causas disminuyó en un 38%. También hubo cambios significativos en la calidad de vida y en la capacidad funcional medida por el test de caminata de 6 minutos. Además, se mostró como una técnica muy segura y con pocas complicaciones.
“Los resultados son importantes y pueden cambiar la práctica clínica en este grupo de pacientes con muy alto riesgo quirúrgico, y que antes de este estudio realmente o no tenían alternativas terapéuticas o la otra opción era el trasplante cardiaco o un corazón mecánico. Por tanto, se abren nuevas expectativas que obligaran a plantear la indicación de MitraClip en todos los hospitales que evalúen a este perfil de pacientes”, aconseja.
Lecciones del estudio MITRA-FR
Por su parte, el estudio MITRA-FR, que se presentó el congreso europeo de Munich de este año, es el primer ensayo aleatorizado de reparación percutánea de la insuficiencia mitral secundaria mediante el uso de MitraClip asociada a tratamiento médico optimo. En este estudio la tasa de éxito del implante en 138 pacientes fue del 95,8%. En resultados, por un lado, se demuestra que el uso de MitraClip era seguro y eficaz inicialmente (reducción de la insuficiencia mitral en un 95% de los pacientes) pero, por otro lado, no se evidenció ningún efecto sobre el criterio principal de valoración compuesto, consistente en hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca imprevistas, o muerte por todas las causas o sus componentes, a 1 año. “Los investigadores consideraron que estos resultados, llamémosle neutros, se podrían explicar debido a que el pronóstico de estos pacientes depende mayormente de la miocardiopatía de base y que la insuficiencia mitral sería un marcador del riesgo, y sin influencia en la fisiopatología de la insuficiencia cardiaca”, argumenta el Dr. Manito.
Analizando las principales diferencias apreciadas entre los estudios COAPT y MITRA-FR, el especialista del Hospital Universitario de Bellvitge destaca que “éstas pueden deberse a que en el COAPT el control de la medicación fue más estricto, a la mayor experiencia de los centros participantes (tasa de éxito de implante del 98%), a alcanzar mayor grado de reducción de la insuficiencia mitral y a un mayor seguimiento (2 años)”. No obstante, apostilla, “la gran diferencia está en el perfil de los pacientes incluidos en ambos estudios”. Los pacientes del MITRA-FR tenían insuficiencias mitrales no tan severas, junto a ventrículos izquierdos muy dilatados, “lo que seguro contribuyó a que los resultados de este estudio fueran neutros en términos de objetivos duros. También hay que destacar que los pacientes del MITRA-FR tenían muy mal seguimiento clínico con ausencia de muchas ecocardiografías y biomarcadores de control en el seguimiento durante el año que duró el estudio”.
Lo más importante, en cualquier caso, es que ambos estudios ofrecen datos y conclusiones para la reflexión y el aprendizaje. “Se confirma que contamos con una técnica percutánea para el tratamiento de la insuficiencia mitral secundaria en pacientes con insuficiencia cardiaca que es segura y eficaz, siempre y cuando se haya implementado previamente un tratamiento basado en las guías de práctica clínica. También se pone de relieve que hay que mejorar, especialmente, en la selección de los candidatos a esta técnica, aplicando nuevas tecnologías de la imagen y nuevos biomarcadores que sean más precisos que los actuales”, señala el Dr. Manito, quien demanda “estudios más potentes tanto en objetivos como en número de pacientes, y un seguimiento mayor respecto a los actualmente publicados”. Según concluye, “las técnicas percutáneas para el abordaje de la patología valvular serán posiblemente, en un futuro no muy tardío, la primera opción en muchos de nuestros pacientes”.
